La desfibrilación y la cardioversión eléctrica (choque eléctrico externo) son dos tipos de terapia que mediante la aplicación de un choque eléctrico de corriente continua consigue revertir distintos trastornos del ritmo cardíaco. Su alta eficacia, facilidad de aplicación y seguridad han contribuido a su gran difusión, estando disponibles en casi todos los ámbitos de la asistencia sanitaria, e incluso los automáticos en lugares públicos, pudiendo ser utilizados sin personal sanitario.
La desfibrilación se utiliza en los casos de parada cardiorrespiratoria, con el paciente inconsciente, que presenta fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Son mortales sin tratamiento.
La cardioversión eléctrica se emplea para revertir todo tipo de arritmias reentrantes, salvo la fibrilación ventricular. El choque eléctrico es sincronizado con la actividad eléctrica del corazón. Puede ser administrado de forma electiva o urgente, si la situación compromete la vida del paciente.
Claude Beck realizó la primera desfibrilación en el curso de una intervención quirúrgica del corazón en 1947.
La cardioversión se utilizó por primera vez en humanos por Zoll et al. en los años 50 para el tratamiento de la fibrilación auricular mediante choques de corriente alterna, que frecuentemente inducían fibrilación ventricular. Poco después Lown et al. reduce drásticamente esta complicación al realizar la cardioversión con corriente continua. Posteriormente estas desaparecerían al introducir la sincronización con la onda R del electrocardiograma (ECG), es decir emitir la descarga en el momento de la despolarización de los ventrículos, evitando hacerlo en la repolarización ventricular, la onda T del electrocardiograma.
El doctor Bernard Lown inventó el desfribilador para la resucitación cardíaca.
El choque de corriente continua sobre el corazón provoca la despolarización simultánea de todas las células miocárdicas, que provocan una pausa para la repolarización; y posteriormente, si ha tenido éxito, el corazón retoma el ritmo eléctrico normal, con la despolarización y contracción muscular, primero de las aurículas y posteriormente de los ventrículos. El éxito del tratamiento depende tanto de la patología subyacente, como de la densidad de corriente que se alcanza en el miocardio.
La energía se administra con unas palas o electrodos colocados en el tórax, en la superficie cutánea.
La energía se administra desde el endocardio, mediante cables-electrodos. Se precisa mucha menor cantidad de energía. Esta es la técnica que utiliza el desfibrilador automático implantable (DAI) en que el generador está implantado en el tejido subcutáneo con cables-electrodos generalmente situados en las cavidades cardíacas derechas. Los modelos actuales son de onda bifásica. Se colocan en pacientes con especial riesgo de presentar una fibrilación ventricular.
Son los empleados hasta ahora, y aunque son los más utilizados en la actualidad se han dejado de fabricar. Descargan corriente unipolar, es decir una sola dirección del flujo de corriente. La dosis habitualmente empleada en una desfibrilación con este aparato es de 360 joules.
Dentro de este grupo existen dos formas de ondas, la monofásica amortiguada sinusoidal en el que el flujo de corriente vuelve a cero gradualmente y la monofásica truncada exponencial en el que es terminada electrónicamente antes de que el flujo de corriente alcance el cero.
Descargan corriente que fluye en una dirección positiva durante un tiempo determinado antes de revertirse y fluir en dirección negativa durante los restantes milisegundos de la descarga. Son más eficaces, precisando aproximadamente la mitad de energía que los monofásicos. En el frontal del aparato debería mostrar el rango de dosis efectiva. Si se desconoce se utilizará 200 julios. Generalmente se utilizan de 2 a 4 Julios/Kg para niños en el caso de desfibrilación. Y de 0,5 a 1 J/Kg en caso de cardioversión.
Este grupo tiene dos principales formas de onda, bifásica truncada exponencial y la bifásica pulsada. Se desconoce si la forma de la onda tiene diferente eficacia.
La indicación de la desfibrilación es para dos tipos de parada cardiorrespiratoria:
Estas dos taquiarritmias son la causa más frecuente de la parada cardíaca extrahospitalaria en adultos y la desfibrilación es su tratamiento más eficaz. La eficacia disminuye con el tiempo. La desfibrilación precoz, en menos de cinco minutos en zona extrahospitalaria y menos de tres en los hospitales, es fundamental para el éxito, con tasas que oscilan entre el 49 y el 75 %. Cada minuto de retraso en la desfibrilación reduce la probabilidad de supervivencia al alta en un 10-15 %. De ahí que la dotación de desfibriladores externos automáticos se amplien a lugares concurridos como aeropuertos, instalaciones deportivas y también a personal no sanitario de emergencias como policías y bomberos.
En niños estos procesos son muy poco frecuentes.
No es eficaz, y no se debe utilizar, en la parada cardiorrespiratoria cuando cursa con asistolia, es decir cuando no hay actividad eléctrica, ni bombeo sanguíneo. En el ECG aparece una línea isoeléctrica, plana. Ni tampoco en el caso de Actividad Eléctrica Sin pulso (AESP) que antes se denominaba disociación electromecánica, en el que hay cualquier actividad eléctrica que en teoría puede ser eficaz, pero no hay bombeo sanguíneo. En el ECG aparece cualquier transmisión eléctrica en el corazón, incluida una imagen normal. Estos dos casos es preciso tratar la causa subyacente para poder conseguir salvar al paciente y aun así con posibilidades muy escasas, sobre todo en el caso de la asistolia.
La cardioversión solo la realizará un equipo médico o personal capacitado para tal procedimiento. Precisa un desfibrilador manual con el que poder realizar la descarga eléctrica de forma sincronizada con la onda R. El paciente aunque puede estar grave, está respirando y puede estar consciente. Precisará analgesia y sedación o anestesia. Hay que considerar varios aspectos:
Se puede elegir este tratamiento en otros casos, pero valorando los pros y los contras, pudiendo realizar de forma alternativa una cardioversión farmacológica:
No se deberá utilizar en:
Como en todo acto médico, la evolución puede que no sea buena a pesar de realizarlo correctamente, pudiendo aparecer las siguientes complicaciones:
Dado que los desfibriladores externos automáticos (DEA) están pensados para ser utilizados por la comunidad, se describe a continuación el detalle de las acciones a seguir en caso de un evento con aparente riesgo para la vida.
Será manejado por un personal médico. En la desfibrilación la secuencia será similar a la relatada, combinándola con medicación, y se intentará tratar la causa fundamental desencadenante.
La dosis de energía para niños es menor, aproximadamente 4 joules por kilo de forma inicial, tanto para el monofásico como para el bifásico manual.
En la cardioversión se procederá a añadir analgesia, sedación y/o anestesia. La dosis aplicada depende de la arritmia, precisando en muchos casos una descarga menos intensa que en la desfibrilación.
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