La terapia cognitiva es una terapia psíquica (no debe confundirse con la psicología cognitiva). Para la psicología cognitiva, los problemas mentales y emocionales están estrechamente relacionados con los procesos cognitivos.
El postulado central de la terapia cognitiva es que las personas sufren por la interpretación que realizan de los sucesos y no por estos en sí mismos. Durante el proceso terapéutico se busca que la persona paciente flexibilice la adscripción de significados y encuentre en ella misma interpretaciones más funcionales y adaptativas.
Surgió en los 50 a partir de diversos cambios sociales y científicos. De hecho, una parte importante de la psicología cognitiva estudia el proceso mental mediante simulaciones informáticas e investigación centrada en la inteligencia artificial.
Incluye un gran conjunto de técnicas conocidas como reestructuración cognitiva.
A menudo se habla de una diferencia entre la terapia cognitiva y la cognitivo-conductual según el nivel de inferencia y enfoque teórico de partida, ya sea de la conducta o la cognición. El enfoque cognitivo clásico considera que dentro del proceso de pensamiento se pueden localizar explicaciones sobre la conducta. Desde el enfoque conductual la explicación de la conducta sólo puede sustentarse en el medio y no en conceptos intrapsíquicos (dentro de la mente). Se mantienen por tantos distintos axiomas de partida. Sin embargo la visión del enfoque cognitivo-conductual identifica una estrecha relación entre comportamiento y cognición (por lo que importa técnicas conductuales para modificar patrones emocionales y de pensamiento). Pretende así, superar la visión asociacionista del estímulo-respuesta, por un proceso mental de significación y creación de reglas. Parte del supuesto que tanto los aspectos cognitivos, afectivos y conductuales están interrelacionados de modo que un cambio en uno de ellos afecta a los otros dos componentes.
Por otra parte, también suele referirse a la terapia cognitiva como la aplicación de la psicología cognitiva, al mantener una concepción psicológica centrada en los procesos mentales (como el razonamiento, memoria y atención) y desde un punto de vista intrapsíquico (entendiendo que existe algo dentro de la mente comparable de unas personas a otras). Es por tanto, aparentemente incompatible con la visión psicoanalítica, que no se centra en el proceso mental. La principal diferencia de ambas escuelas radica en la concepción teórica de la mente, aunque puedan realizar técnicas similares; por ejemplo Albert Bandura con su Teoría del aprendizaje social o Aaron T. Beck con su Terapia cognitiva. Incluso la reestructuración cognitiva ha sido investigada desde la terapia de conducta con importantes aportaciones teóricas y prácticas, entendiéndola como el moldeamiento de la conducta verbal.
El proceso psicoterapéutico que experimentará el sujeto puede tomar distintas formas según las necesidades reconocidas por el psicoterapeuta y el proceso metodológico. Estas psicoterapias no son “técnicas”, sino ciencia aplicada, por lo que suelen constar de un método más o menos definido para lograr unos objetivos según su enfoque teórico de partida.
Existen distintas psicoterapias cognitivas: las más conocidas son (con sus respectivas variantes para cada psicopatología) la terapia cognitiva de Aaron T. Beck, centrada en los pensamientos automáticos y en las distorsiones cognitivas, y la terapia racional emotiva conductual de Albert Ellis, centrada principalmente en las creencias irracionales. También existe un conjunto de técnicas, estrategias terapéuticas y metodología propias de estas psicoterapias, que procuran ajustarse al método científico de sujeto único (N=1). El principal método terapéutico empleado por Beck es el empirismo colaborativo; en cambio, Ellis utiliza como principal herramienta terapéutica el diálogo o debate socrático, el cual centra sus orígenes en el estoicismo.
Un gran conjunto de síntomas clínicos pueden explicarse a través de la cognición; por ejemplo, el estrés psicosocial, la depresión, la ansiedad social, las fobias específicas, los trastornos de adaptación y los trastornos de personalidad, entre otros.
La Terapia Cognitiva implica la intervención de terapeutas que trabajan en colaboración con los pacientes para desarrollar habilidades que permitan identificar y reemplazar los pensamientos y creencias distorsionadas, en última instancia, cambiar el comportamiento habitual asociado a ellos. Por lo general, se centra en el presente y es un tratamiento orientado a la resolución de problemas.
El direccionamiento y la revaluación de los patrones de pensamiento negativo allanan el camino para formas más flexibles de pensamiento, el aumento de la positividad y la voluntad de asumir actividades que pondrán a prueba las creencias negativas.
Se pide al paciente completar una serie de reportes. Mediante el análisis de los resultados se evalúan los problemas actuales y pasados. Estos cuestionarios estandarizados evalúan depresión, ansiedad, emociones, toma de decisiones, personalidad, relaciones interpersonales, abuso de substancias y otros problemas. Dichos problemas pueden incluir postergación de las responsabilidades, autoestima, tristeza, inactividad, ansiedad, conflictos en las relaciones interpersonales, entre otros.
Conjuntamente el paciente y el terapeuta establecen una lista de metas a alcanzar y técnicas a aplicar.
La terapia cognitiva utiliza frecuentemente la Psicoeducación que consiste en la explicación en forma breve del modelo teórico de trabajo, dándole al paciente información sobre sus problemas y padecimientos. Así, este comprende lo que le ocurre y nota que el terapeuta también logra entenderlo en su padecer, lo que frecuentemente produce un aumento en la motivación que logra incrementar lo que llamamos adherencia. La psicoeducación es una obligación ética con el paciente, el terapeuta debe explicar en forma clara y sencilla el tratamiento a seguir.
Esta modalidad consiste en sugerir al paciente la lectura de libros que traten sobre sus problemas, así reforzará ciertos aspectos trabajados en el tratamiento, aumentar el compromiso y disminuir las ansiedades. No sólo deben sugerirse libros, sino también películas o actividades que puedan resultar de utilidad clínica.
Algunas investigaciones muestran que los pacientes que se comprometen en realizar actividades de autoayuda tienen más posibilidades de mejorar. En conjunto con el terapeuta, el paciente puede desarrollar técnicas e intervenciones que le ayuden a manejar sus emociones y pensamientos negativos de formas más efectivas cuando no se encuentre en terapia. La Autoayuda refuerza el sentido de auto-efectividad.
La funcionalidad es un concepto más bien cognitivo-conductual, ya que refiere al análisis funcional de la conducta. El análisis funcional cuenta con antecedentes en otras ciencias; por ejemplo, en la física y matemáticas para evadir discursos filosóficos de causalidad o desde la biología y economía para entender la utilidad o función dentro de un sistema. Ambos de estos antecedentes acontecen cuando se habla de funcionalidad en psicología.
Por ejemplo, enmarcado en cada marco teórico, estas distorsiones cognitivas pueden entenderse como pensamientos disfuncionales, pensamientos negativos automáticos o como creencias irracionales.
Así, desde este enfoque los pensamientos se consideran la causa de las emociones, y no a la inversa. “Pensamiento-emoción-consecuencia”, que emula el enfoque conductual “Antecedente-respuesta-consecuente”.
Si bien algunos autores han calificado a los pensamientos automáticos como “irracionales” o “ilógicos” las concepciones más actuales proponen sustituir estos términos por “disfuncionales” o “desadaptativos”. Siguiendo el postulado central de esta terapia, en tanto el hombre es un constructor activo de su realidad habría tantas realidades posibles como seres humanos, por lo cual los pensamientos no serían en sí mismos irracionales o racionales sino simplemente diferentes según que información se priorice o tenga por irrelevante.
Existen sesgos cognitivos demostrados empíricamente; entre ellos, suelen encontrarse algunos prototípicos en la depresión, conocidos como tríada cognitiva. Paralelamente, experimentos con perros evidenciaron la indefensión aprendida. Este modelo cognitivo consiste en tres patrones cognitivos principales que inducen al sujeto a considerarse a sí mismo, su futuro y sus experiencias, de un modo idiosincrásico.
El modelo cognitivo considera el resto de los signos y síntomas, por ejemplo de un síndrome depresivo, como consecuencia de los patrones cognitivos negativos. Por ejemplo, si el paciente piensa erróneamente que va a ser rechazado, reaccionará con el mismo efecto negativo (tristeza, enfado) que cuando el rechazo es real. Si piensa erróneamente que vive marginado de la sociedad, se sentirá solo.
El Inventario de Depresión de Beck (BDI, BDI-II), creado por Aaron T. Beck, es un cuestionario autoadministrado que consta de 21 preguntas de respuesta múltiple. Es uno de los instrumentos más comúnmente utilizados para medir la severidad de una depresión. Las versiones más actuales de este cuestionario pueden ser utilizadas en personas de a partir de 13 años de edad. Está compuesto por reactivos relacionados con síntomas depresivos, como la desesperanza e irritabilidad, cogniciones como culpa o sentimientos como estar siendo castigado, así como síntomas físicos relacionados con la depresión (por ejemplo, fatiga, pérdida de peso y pérdida del apetito sexual). Existen tres versiones del BDI: la versión original, publicada en 1961; la revisión de 1971, con el título BDI-1A, y el BDI-II, publicado en 1996. El BDI es bastante utilizado como herramienta de evaluación de la depresión por profesionales de la salud y por investigadores en diversas áreas. El resultado del BDI no es suficiente para realizar un diagnóstico de depresión; se necesitan evaluaciones complementarias (entrevista psicológica/psiquiátrica, valoración del contexto psicosocial, etcétera), pero es una herramienta útil para verificación.
El desarrollo del BDI ha sido muy importante para la psicología y la psiquiatría, ya que permite un análisis menos categórico. También ha establecido un principio seguido en su desarrollo por otros cuestionarios autoadministrados, que los reactivos pueden recabarse directamente de los pacientes y a partir de ellos sugerir teorías, y no como ocurría antes: desarrollar un instrumento a partir de una teoría que podría no ser válida.
Este instrumento se utiliza mucho en investigación. Buscando en PubMed se encuentran 3209 artículos revisados que han utilizado este inventario para medir la depresión, y ha sido traducido en múltiples idiomas europeos, así como en árabe, japonés, persa y xhosa.
Siguiendo los mismos postulados que los desarrollados por Beck para pacientes con depresión, se han desarrollado modelos de tratamientos para los trastornos de ansiedad basados en la reestructuración de los esquemas cognitivos.
Se ha encontrado que ciertos pensamientos y creencias son propios de determinados trastornos de ansiedad. Por ejemplo, los pacientes con trastorno de angustia presentan ideas referidas a temores respecto de sus sensaciones corporales que interpretan como dañinas y temen que les causen la muerte o locura. Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada suelen tener ideas tanto positivas como negativas respecto de su preocupación (p. ej. «preocuparme me ayuda a estar preparado; preocuparme tanto podría enloquecerme»), por su parte, los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo presentan, en mayor medida que quienes no tienen dicho cuadro, creencias negativas sobre la presencia de ciertos pensamientos (p. ej. «Si pienso algo malo sobre alguien puedo provocarlo»), Los pacientes con fobia social suelen presentar ideas disfuncionales sobre su desempeño en público (p. ej. Voy a hacer el ridículo) y finalmente quienes padecen trastorno por estrés postraumático suelen presentar pensamientos disfuncionales respecto de los recuerdos del suceso traumático (p. ej. «Si continúo recordando lo sucedido voy a enloquecer»).
La esencia del tratamiento es la flexibilización y modificación de los pensamientos disfuncionales, para lo cual el terapeuta se vale de diversas estrategias tales como el diálogo socrático, el testeo de hipótesis, la exposición, etc.
En 2003 Beck publicó un libro donde explica cómo aplicar terapia cognitiva a los diferentes trastornos de personalidad.
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