La crisis hipertensiva es una elevación aguda de la presión arterial (PA) que puede ser asintomática y suele tener consecuencias graves si no se controlan por el cuerpo médico. La crisis hipertensiva es una situación clínica que puede amenazar la vida del paciente hipertenso e incluso puede aparecer en personas que no tengan el diagnóstico de hipertensión arterial (HTA). Las crisis hipertensivas constituyen una causa de consulta frecuente en los servicios de Urgencias.
Las crisis hipertensivas se definen como aumento agudo de la presión arterial (PA) que puede producir alteraciones estructurales o funcionales sobre los órganos diana. Las cifras para definir crisis hipertensiva es de una presión sistólica mayor o igual a 180 mmHg y una presión diastólica de 110 mmHg de acuerdo a la última recomendación de Joint National Committe (JNC). Se subdividen en emergencias y urgencias hipertensivas. Las primeras implican un estado de mayor gravedad y peor pronóstico por la presencia de daño a un órgano blanco y la evidencia inminente de un rápido o progresivo deterioro a nivel neurológico, cardiaco o renal. De igual manera, una crisis hipertensiva es la situación clínica derivada de un alza de la presión arterial, que obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la presión arterial, ya sea por los riesgos que implican las cifras tensionales por sí mismas, o por su asociación a una condición clínica subyacente que se agrava con ascensos discretos de la presión arterial.
Las emergencias hipertensivas fueron descritas por primera vez por Volhard y Fahr en 1914, que vieron a los pacientes con hipertensión severa acompañados de signos de lesión vascular en el corazón, cerebro, retina y riñón. Este síndrome tuvo una evolución fulminante, que termina en un ataque al corazón, insuficiencia renal o accidente cerebrovascular. No fue, sin embargo, hasta 1939, cuando se realizó la primera investigación a gran escala sobre la historia natural de la enfermedad.
Existen dos tipos de crisis hipertensiva y el criterio para clasificarlas es el daño a órgano blanco:
Entre otros términos asociados encontramos:
Ocurre aproximadamente en el 1 % de la población hipertensa, esta entidad es responsable de gran número de muertes en el mundo, debido a que es un factor de riesgo para numerosas enfermedades crónicas no transmisibles, planteándose que en individuos con tensión arterial por encima de 115/75 mmHg se dobla el riesgo de enfermedad cardiovascular (cardiopatía, nefropatía, enfermedad vascular cerebral, retinopatía y vasculopatía hipertensiva) por cada incremento de 20/10 mmHg. Existen varios factores de riesgo asociados con la aparición de daño a órgano blanco secundario a HTA entre los cuales encontramos edad, sexo, obesidad el sedentarismo, hábitos tóxicos, ingestión excesiva de sal, control de la hipertensión, tiempo de evolución de la enfermedad, entre otros. En un estudio realizado en el Hospital General Universitario, se examinaron 100 pacientes con daño a órganos diana entre los cuales predominó la cardiopatía hipertensiva con 47 casos (36,15 %), seguido de retinopatía hipertensiva con 43 (33,07 %), las enfermedades vasculares encefálicas con 18 (13,84 %), la neuropatía hipertensiva con 14 (10,76 %) y finalmente la vasculopatía periférica con 8 (6,15 %).
La incidencia de crisis hipertensivas en el postoperatorio varía de acuerdo a la población examinada. Se ha demostrado que entre un 3 y un 35 % de los pacientes desarrollan hipertensión en el postoperatorio inmediato.
Las crisis hipertensivas usualmente se presentan en enfermos con hipertensión arterial sistémica; sin embargo, también pueden ocurrir en enfermos en quienes la HTA es de reciente detección. Entre las causas más frecuentes de crisis hipertensiva encontramos las listadas en la tabla.
Los factores predisponentes son la herencia (los pacientes que tienen antecedentes heredo-familiares de hipertensión arterial sistémica tienen más probabilidades de padecer la enfermedad), la hipertensión arterial crónica no controlada y la suspensión del tratamiento antihipertensivo
La hipertensión aguda severa puede desarrollarse de novo o complicarse de hipertensión esencial o secundaria. Los factores que condicen a un elevamiento súbito de la PA en pacientes con crisis hipretensivas no han sido aclarados aún. La rapidez del comienzo sugiere que existe un factor gatillo (un desencadenante) subyacente a la hipertensión existente, en caso de pacientes no hipertensos que consumen drogas hipertensivas (p ej. cocaína) este puede considerarse como el factor gatillo. Se cree que las crisis hipertensivas inician por un incremento abrupto en la resistencia vascular. Además de que se ha notado la presencia de natriuresis, lo que estimula la secreción de sustancias vasoconstrictoras por el riñón.
El aumento abrupto de la PA genera estrés mecánico y daño al endotelio vascular lo cual activa a la cascada de la coagulación y plaquetas seguido del depósito de fibrina, si el aumento se vuelve más pronunciado el daño puede causar necrosis arteriolar. Cuando existe aumento de la PA este proceso da lugar a la isquemia y la liberación de otros mediadores vasoactivos generando un círculo vicioso y una lesión permanente. El sistema renina-angiotensina con frecuencia se activa, lo que lleva a la vasoconstricción causando una mayor producción de citocinas proinflamatorias como la interleucina 6. Todo esto resulta en hipoperfusión del órgano blanco que se manifiesta como emergencia hipertensiva.
Los pacientes hipertensos a menudo se presentan con pocos o ningún síntomas inespecíficos. La mayoría de los pacientes tienen persistente elevación de la presión arterial durante años antes de manifestar una urgencia hipertensiva. La sintomatología que presenta el paciente está relacionada directamente con el órgano blanco y varían de paciente a paciente.
Entre los signos y síntomas más frecuentes encontramos Dolor torácico (27 %), Disnea (21 %) y déficits neurológicos (20 %). Como se ha mencionado, casi no se observa daño a órgano blanco con PAD < 130 mmHg. Se ha visto que el nivel absoluto de la presión arterial no es tan importante como la tasa de aumento. Por ejemplo, en pacientes con hipertensión de larga data, una PAS de 200 mmHg o PAD hasta de 150 mmHg pueden ser bien toleradas sin desarrollo de encefalopatía mientras que en niños y mujeres embarazadas, la encefalopatía puede desarrollarse con una PAD de 100 mmHg.
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El dolor de cabeza, la alteración de la conciencia y algunos signos leves de disfunción cerebral son las manifestaciones clásicas de la encefalopatía hipertensiva. La presencia de retinopatía avanzada con cambios arteriolares, hemorragias y exudados, así como edema de papila, se observan con frecuencia en el examen de fondo de ojo en pacientes con encefalopatía hipertensiva.
En el embarazo, la presentación de una paciente con preeclampsia va desde la presencia de manifestaciones leves hasta una enfermedad que amenaza la vida. Las características clínicas de la enfermedad grave son defectos de la vista, dolores de cabeza, convulsiones, alteración de la conciencia, accidente cerebrovascular, dolor intenso en el cuadrante superior derecho abdominal, insuficiencia cardíaca congestiva y oliguria. Este proceso se puede terminar mediante el alumbramiento. La decisión de continuar o terminar el embarazo debe ser realizado por el obstetra.
El diagnóstico de las crisis hipertensivas es clínico o emocionales y la búsqueda de signos y síntomas se enfoca en evidenciar daño a órgano blanco.put
Los pacientes con emergencia hipertensiva suelen presentarse para su evaluación como resultado de un complejo sintomático nuevo relacionado con su presión arterial elevada. El triaje y la evaluación médica deben ser rápidos para evitar daño a órgano blanco. La confirmación de la presión arterial se obtiene de la medición de la PA en ambos brazos con un manguito del tamaño adecuado para el paciente. Se ha observado que una variación en el tamaño del manguito tiene consecuencias importantes importante porque el uso de un manguito demasiado pequeño para el brazo se ha demostrado que elevar artificialmente lecturas de la PA en los pacientes obesos.
La clave para el éxito en el tratamiento de los pacientes con presión arterial muy elevada es diferenciar las crisis hipertensivas de las urgencias hipertensivas. Esto se logra mediante una historia específica y examen médico con el apoyo de la adecuado de laboratorio. Entre la información que puede considerar el médico para efectuar el diagnóstico de esta enfermedad se encuentra:
La evaluación por parte del clínico debe incluir dos exploraciones básicas, la toma de presión arterial (se recomienda realizarla en todos los miembros y en decúbito dorsal) y la fundoscopía para detectar signos de retinopatía hipertensiva.
Entre las pruebas de laboratorio y gabinete que se usan como auxiliar de diagnóstico se encuentran:
El médico debe tomar una decisión prospectiva sobre la etiología de los síntomas para determinar el manejo de la presión arterial. Si el dolor de un paciente hipertenso es en el pecho, posiblemente se trate de una angina de pecho, y puede ser necesario el control inmediato de la presión arterial a través de la terapia parenteral. Sin embargo, si el médico determina que el dolor no es cardiovascular, el paciente no necesita tratamiento inmediato para la elevación de la presión arterial. La evaluación del paciente determina el tratamiento necesario.
Las manifestaciones cardiovasculares de las crisis hipertensivas pueden incluir angina de pecho o infarto agudo de miocardio. Descompensación cardiaca puede conducir a síntomas de disnea, ortopnea, astenia, tos o edema pulmonar. Una lesión severa en el riñón puede conducir a insuficiencia renal con oliguria o hematuria.
La terapia de elección depende del tipo de crisis hipertensiva (urgencia o emergencia), por lo que es importante establecer un diagnóstico correcto. El objetivo primordial del tratamiento es evitar el daño sobre el órgano diana afectado y no específicamente regresar al paciente a cifras de PA normales. Tanto la velocidad como el grado de descenso de las cifras de TA depende del tipo de emergencia hipertensiva que presente el paciente.
El manejo inicial de una crisis hipertensiva depende del tipo de esta, una urgencia hipertensiva debe manejarse en el primer nivel de atención; una emergencia hipertensiva debe ser referida a un hospital de tercer nivel para el manejo de las complicaciones subsecuentes teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:
Se recomienda la medicación oral como medida para disminuir la presión arterial. Para una urgencia hipertensiva se recomienda un descenso gradual, llegando a cifras normales en 24 a 48 horas y tratamiento en un hospital de primer nivel de atención. Los fármacos recomendados para el tratamiento en este nivel son:
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina:
Antagonista de los receptores de angiotensina II:
La elección de los fármacos para el tratamiento de una emergencia hipertensiva depende del órgano blanco y la presentación clínica. En estos casos es necesario reducir de manera inmediata las cifras tensionales y su tratamiento debe de ser en un hospital de segundo o tercer nivel de atención. Entre los medicamentos más comunes encontramos:
Se ha descrito que, como medida preventiva, el consumo de una dieta hiposódica en pacientes con hipertensión arterial establecida genera beneficios en su cuadro clínico.
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