El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (MDE, en el original en inglés Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders o DSM), editado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (en inglés, American Psychiatric Association (APA), es un sistema de clasificación de los trastornos mentales que proporciona descripciones de las categorías diagnósticas, con el fin de que los clínicos e investigadores de las ciencias de la salud puedan diagnosticar, estudiar, intercambiar información y tratar los distintos trastornos.
La edición vigente es la quinta, conocida como DSM-5, y se publicó el 18 de mayo del 2013.
El DSM se elaboró a partir de datos empíricos y con una metodología descriptiva, con el objetivo de mejorar la comunicación entre clínicos de variadas orientaciones, y de clínicos en general con investigadores diversos. Por esto, no tiene la pretensión de explicar las diversas patologías, ni de proponer líneas de tratamiento farmacológico o psicoterapéutico, como tampoco de adscribirse a una teoría o corriente específica dentro de la psicología o de la psiquiatría.
Es importante aclarar que siempre debe ser utilizado por personas con experiencia clínica, ya que se usa como una guía que debe ser acompañada de juicio clínico, además de los conocimientos profesionales y criterios éticos necesarios.
Según el DSM-IV-TR (la cuarta edición revisada del manual), los trastornos son una clasificación de categorías no excluyente, basada en criterios con rasgos definitorios. Los autores del manual admiten que no existe una definición que especifique adecuadamente los límites del concepto, y que se carece de una definición operacional consistente que englobe absolutamente todas las posibilidades. Un trastorno es un patrón comportamental o psicológico de significación clínica que, cualquiera que sea su causa, es una manifestación individual de una disfunción psicológica o biológica. Esta manifestación se considera síntoma cuando aparece asociada a un malestar (por ejemplo, el dolor), a una discapacidad (por ejemplo, el deterioro en un área de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad.[cita requerida]
Existen pruebas de que los síntomas y el curso de un gran número de trastornos están influidos por factores étnicos y culturales. No hay que olvidar que la categoría diagnóstica es sólo el primer paso para el adecuado plan terapéutico, el cual necesita más información que la requerida para el diagnóstico.
Por ejemplo, la definición de ludopatía o pedofilia como trastorno mental responde exclusivamente a un objetivo clínico de investigación, lo cual la hace irrelevante al pronunciarse sobre el tema legal de responsabilidad penal. Esta definición no significa incapacidad mental o incompetencia ni falta de intencionalidad.
El DSM, en su primera versión (DSM-I), al igual que la CIE, surgió de la necesidad de confeccionar una clasificación de trastornos mentales consensuada, debido al escaso acuerdo respecto a qué contenidos debería incluir y, también, respecto al método de conformación por parte de los psiquiatras y psicólogos. Algunos eventos importantes para la creación del DSM fueron los siguientes:
Fue así como en 1952 surgió la primera edición, DSM-I, como una variante del CIE-6. Debido a los desacuerdos que siguieron presentándose tanto respecto al DSM como respecto al CIE, se fueron generando nuevas versiones de cada uno. El DSM publicó la versión revisada del DSM-IV (DSM-IVR), y el CIE utiliza la versión CIE-10.
Para la elaboración del DSM-IV, se conformaron 13 grupos de trabajo, responsables cada uno de una sección del manual. Cada grupo estuvo constituido por 5 o más miembros, y sus opiniones eran analizadas por entre 50 y 100 consejeros (representantes de un amplio abanico de perspectivas y experiencias). Los grupos informaban a un comité elaborador, que constaba de 27 miembros (muchos de los cuales también presidían algún equipo particular).
Un aspecto importante en la realización de esta versión fue el ponerse en contacto con los equipos que elaboraron el CIE-10, con el objeto de hacer que se generara la mayor compatibilidad posible entre ambos documentos.
El DSM-IV es una herramienta de diagnóstico que propone una descripción del funcionamiento del paciente a través de cinco «ejes», con el objeto de contar con un panorama general de diferentes ámbitos de funcionamiento:
NOTA: Los enlaces que desde cada trastorno enunciado a continuación se hacen a otros artículos de la Wikipedia no necesariamente definen dicha enfermedad desde el punto de vista del DSM-IV.
El manual agrupa en este apartado los trastornos que surgen en esta edad (aunque no necesariamente se diagnostiquen durante la infancia o adolescencia).
El manual los define como un déficit clínicamente significativo en las funciones cognoscitivas o en la memoria que representa un cambio en relación con el nivel previo de actividad. Pueden ser:
Se incluyen en este apartado trastornos cuya causa está en una enfermedad médica, pero cuya manifestación implica síntomas psicológicos o comportamentales que merecen atención clínica especial.
Son los que se relacionan con el consumo de drogas de abuso, con los efectos secundarios de medicamentos y con la exposición a sustancias tóxicas. En cuanto al consumo de sustancias, es importante la distinción entre «abuso de sustancias» y «dependencia de sustancias».
Sin embargo, el DSM-IV recoge una mayor cantidad de trastornos que pueden ser producidos por sustancias, y los clasifica por cada sustancia psicoactiva, o grupo de sustancias psicoactivas. Estos pueden ser:
Este apartado involucra aquellos trastornos que tienen síntomas psicóticos como característica definitoria. Psicótico es entendido aquí como la pérdida de los límites del sí mismo y de la evaluación de la realidad. Como característica de esta sintomatología pueden existir, por tanto, alucinaciones, ideas delirantes, trastornos del pensamiento, lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado o catatónico, entre otros. El manual los clasifica como:
Aquí se clasifican los trastornos cuya característica principal es una alteración del humor. El DSM-IV define, por una parte, episodios afectivos, de carácter depresivo (estado de ánimo deprimido o pérdida del interés o sensación de placer), o maníaco, (estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable). Estos episodios se combinarían generando diversos patrones, constituyendo así los diferentes trastornos del ánimo.
El DSM-IV clasifica aquí los siguientes trastornos:
Son trastornos con síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica, pero que, luego de la evaluación requerida, no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad física. Tampoco se explican por otro trastorno mental (por ejemplo, una depresión o un trastorno ansioso). Los síntomas ocasionan un malestar significativo en el individuo o interfieren en su vida cotidiana. Se describen los siguientes:
A diferencia de los trastornos ficticios, en los que el sujeto finge una dolencia para obtener un beneficio —por ejemplo, una indemnización o la incapacidad temporal o permanente— los trastornos facticios o artificiales están constituidos por síntomas físicos y psicológicos reales, pero han sido autoinducidos intencionalmente por el sujeto para asumir el papel de enfermo. Se clasifican en:
Consisten en una alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno (con síntomas como la pérdida de memoria de eventos traumáticos, sensación de distanciamiento de los propios procesos mentales y del propio cuerpo, hasta el control del comportamiento por varios estados de personalidad sucesivos). Se distinguen:
Existen innumerables recursos sobre este tema en inglés en la red. En nuestro idioma, el recurso más importante es la página [1], en el que se puede encontrar abundante documentación científica y médica sobre este tema en particular.
Son los relacionados con la sexualidad. Son de tres tipos:
La homosexualidad fue descartada en 1973 por la APA, como trastorno mental, y en 1974 la séptima edición del DSM-II la califica como desorden de la orientación sexual. El 17 de mayo de 1990, la OMS la elimina del listado de trastornos mentales, fecha considerada como Día Internacional contra la Homofobia y la Transfobia. De la misma forma, en junio de 2018 la OMS saco la "incongruencia de género" (identidad trans) de la categoría de trastorno psicológico, para pasar a ser un problema físico basado en la falta de adecuación del cuerpo al género que siente la persona.
Los conforman alteraciones graves de la conducta alimentaria, acompañadas o causadas por una distorsión de la percepción de la propia imagen corporal. Son:
Consisten en una dificultad para resistir un impulso de llevar a cabo actos que pueden ser perjudiciales para otros o para sí mismo. En la mayoría de los casos se experimenta una tensión intensa antes de ejecutar la acción impulsiva, acción que libera esta tensión, alcanzando consecuentemente un estado de calma. Se clasifican como sigue:
Es el desarrollo de síntomas emocionales o de comportamiento relacionados con un estrés psicosocial que es identificable en forma clara. La reacción es mayor o causa un malestar superior al esperado en relación a la causa. Se clasifican según la reacción sea un estado de ánimo depresivo, ansiedad, o un trastorno del comportamiento.
Clínicamente se los clasifica en:
Consisten en un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de experiencia de la persona, que se aleja demasiado de lo que la cultura en que está inmersa espera. Se inicia en la adolescencia o principio de la edad adulta, no varía con el tiempo, y causa malestar en el sujeto y prejuicios contra él. Se clasifican como sigue:
Grupo A:
Grupo B:
Grupo C:
Aquí se incluyen problemas que son de interés clínico por causar dolor o sufrimiento psicosocial, pero que no conforman trastornos, o es de relevancia tratarlos por separado. Pueden ser de diversos tipos:
La junta de la APA también rechazó la propuesta de incluir las siguientes condiciones:
En la última edición del DSM, se sustituye la numeración romana por la numeración arábiga. La intención es intentar que sea un manual más dinámico a la hora de incorporar los nuevos descubrimientos científicos, sustituyendo la sigla R de "revisado" por ediciones 5.1, 5.2, etc.
La adicción a la comida y el acaparamiento compulsivo se consideran nuevas patologías, según la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de enfermedades mentales (DMS-5).
Entre las modificaciones del conocido manual, que acaba de revisar la Asociación Psiquiátrica Estadounidense (APA) después de veinte años para incluir los hallazgos científicos más recientes, también destaca la exclusión de la lista de trastornos mentales de la adicción a las relaciones sexuales (o trastorno hipersexual) y de la adicción a jugar en Internet.
Así mismo, deja de considerarse el duelo por la muerte de un ser querido durante menos de dos meses como trastorno depresivo.
Por otro lado, la nueva versión del manual incluye el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo (DMDD), con el cual se diagnosticará a niños que «tres o más veces a la semana exhiben episodios frecuentes de irritabilidad, arrebatos y berrinches durante más de un año».
De este modo esperan evitar el excesivo (y errado) diagnóstico de casos de trastorno bipolar en la infancia.
En cuanto al trastorno conocido como acaparamiento compulsivo, los psiquiatras aseguran que «ayudará a caracterizar a los individuos con dificultad persistente para deshacerse de pertenencias y objetos que carecen de valor». Un problema que suele afectar a la estabilidad emocional, a las relaciones sociales y a las finanzas de quienes lo padecen.
El manual también unifica las categorías de abuso de sustancias y dependencia de sustancias, además de ampliar los criterios para diagnosticar un trastorno del aprendizaje, incluyendo todas las anomalías que interfieren con la adquisición del lenguaje y su uso oral, escrito o destinado a expresar conceptos matemáticos.
Otro cambio importante en el DSM-5, apodado «la Biblia de la Psiquiatría», es que los términos «autismo» y «síndrome de Asperger» desaparecen, y son englobados bajo un nuevo término: trastorno del espectro autista.
El objetivo, dicen los expertos, es diagnosticar de forma más precisa a los niños que padecen el trastorno.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso del sistema internacional denominado CIE-10, acrónimo de la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima versión, cuyo uso está generalizado en todo el mundo.
El MDE es el manual de diagnóstico de desórdenes mentales muy utilizado, pero también ha sido objeto de críticas por parte de detractores que alegan que encasilla y categoriza a las personas. Aunque es el sistema de diagnóstico más utilizado y asumido por los profesionales de la psicología clínica y los de la psiquiatría, también ha recibido críticas.
Algunos autores (como George Eman Vaillant) han criticado el DSM-IV con los siguientes argumentos:
Allen Frances MD (Jefe de Grupo de Tareas del DSM-IV) ya ha criticado también con anterioridad el proceso del DSM-5 (por su innecesario secretismo, sus ambiciones riesgosas, sus métodos desorganizados y sus irreales fechas límite). Pero esta vez hizo algunas críticas sobre el primer borrador del DSM-5.
Néstor Braunstein critica "uno de los mayores obstáculos epistemológicos de la clasificación: el que la taxonomía botánica haya sido el modelo inspirador".
En esta línea, el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos (NIMH) decidió en 2013 abandonar la clasificación del DSM y no subvencionar investigaciones que siguieran sus categorías, proponiendo en su lugar el proyecto de Criterios de Dominio de Investigación (RDoC, por sus siglas en inglés: Resarch Domain Criteria).
El principal inconveniente es que se trata de un sistema categorial, es decir, establece categorías que se supone que han de corresponder con trastornos, cuando en realidad, la mayoría de los trastornos mentales son dimensionales y no categóricos. De alguna manera, esto era advertido ya en la edición de 1994, cuando en la introducción se decía que no debía ser usado como un "recetario", y que el diagnóstico que se base en este manual ha de ser llevado a cabo por especialistas con amplia experiencia clínica, para evitar reduccionismos.
Quizás no debería causar sorpresa que un proceso defectuoso haya logrado un producto defectuoso. El problema más importante es la escritura deficiente e inconsistente. Se admitió que los primeros borradores del Grupo de Trabajo estaban escritos con imprecisión y con calidad variable, pero es sorprendente que el liderazgo del DSM-5 no haya podido editarlos con más claridad y consistencia. Sería un desperdicio de esfuerzo, tiempo y dinero llevar a cabo pruebas de campo antes de que los nuevos esquemas de criterios se revisen a fondo. La mala redacción también es indicio de un mal pronóstico, lo que sugiere que las secciones de texto del DSM-5 para los diversos trastornos podrían llegar a ser inconsistentes, tener calidad variable y ser incoherentes.[cita requerida]
En términos de contenido, son más preocupantes las muchas sugerencias que el DSM-5 podría dramáticamente incrementar las tasas de trastornos mentales. Esto aparece de dos maneras: Nuevos diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes en la población general (especialmente después del marketing de una siempre alerta industria farmacéutica).
El DSM5 podría crear decenas de millones de nuevos mal identificados pacientes “falsos positivos” exacerbando así, en alto grado, los problemas causados por un ya demasiado inclusivo DSM-IV. Habría excesivos tratamientos masivos con medicaciones innecesarias, caras, y a menudo bastante dañinas. El DSM-5 aparece promoviendo lo que más hemos temido: la inclusión de muchas variantes normales bajo la rúbrica de enfermedad mental, con el resultado de que el concepto central de “trastorno mental” resulta enormemente indeterminado.
Una tercera debilidad generalizada en las opciones del DSM-5 es su insensibilidad al posible mal uso como parámetros forenses. Los miembros del Grupo de Trabajo no pueden esperar anticipar las variadas formas en que los abogados intentarán retorcer sus buenas intenciones, pero es incumbencia del liderazgo del DSM-5 establecer una revisión funcional forense a fondo, que pudiera identificar las muchas probables instancias de proposiciones con importantes implicaciones forenses (por ejemplo, la expansión de pedofilia para incluir la atracción hacia adolescentes). La restricciones de espacio (tanto como mis propios puntos ciegos y limitaciones en mi saber), hace de ésta una supervisión limitada, tanto en el número de revisiones que discuto, como en la profundidad posible de discusión en cada una.
Esto lleva a preguntarse si realmente son válidas las categorías independientes, o hay dimensiones subyacentes que hacen que determinados trastornos se asocien mayoritariamente con otros, lo cual no puede ser clarificado por el tipo de metodología que utiliza este manual.
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