La rabia es una enfermedad zoonótica viral, de tipo aguda e infecciosa. Es causada por un Rhabdoviridae que ataca el sistema nervioso central, causando una encefalitis con una letalidad cercana al 100 %.
El virus de la rabia pertenece a la familia Rhabdoviridae, género Lyssavirus tipo 1, tiene forma de bala o bastoncillo y mide entre 130 y 240 por entre 65 y 80 nm. Este virus consta de una sola cadena de ARN. Su envoltura está constituida por una capa de lípidos cuya superficie contiene cinco proteínas estructurales: la G (glico proteína) que alterna con proteínas M1 y M2 (proteínas matriz); en la nucleocápside se encuentran las proteínas N (nucleoproteína), NS (nucleocápside) y L (transcriptasa). La glicoproteína es el mayor componente antigénico, responsable de la formación de anticuerpos neutralizantes que son los que confieren inmunidad. No obstante, es posible que participen otros mecanismos en la protección contra la enfermedad.
El virus de la rabia se encuentra difundido en todo el planeta y ataca a mamíferos, tanto domésticos como salvajes, incluyendo también al ser humano. Se encuentra en la saliva y en las secreciones de los animales infectados y se inocula al humano cuando animales infectados lo atacan y provocan en el humano alguna lesión por mordedura. Además el virus puede ser transfundido también cuando un individuo que tiene algún corte en la piel (vía de entrada del virus) tiene contacto con las secreciones salivales de un animal infectado.
Los dos tipos de manifestaciones clínicas de la rabia se dividen en furiosa y paralítica. La furiosa es común en mamíferos carnívoros reservorios de la enfermedad. Se presenta agitación, hiperactividad, alucinaciones, confusión y otra serie de síntomas relacionados. La rabia paralítica es común en roedores y ganado bovino, pero el ganado equino, caprino, ovino y porcino también es vulnerable.
La rabia es una zoonosis causada por un virus de la familia Rhabdoviridae. Esta enfermedad afecta a todos los mamíferos ubicados en tres grandes nichos ecológicos: aéreo (murciélagos), terrestre (perros, gatos, mangostas, zorros, hurones, mapaches, lobos) y marino.
Los indicios para saber si un murciélago presenta rabia son:
En general los demás animales presentan una secreción salival abundante, que actúa como cultivo del virus, y, en etapas avanzadas, sangrado de orificios.
La rabia se transmite a través de mordedura o contacto directo de mucosas o heridas con saliva del animal infectado. También se ha documentado su adquisición a través de trasplante corneal de donante muerto infectado por rabia y no diagnosticado, por aerosol en cuevas contaminadas con guano de murciélagos o en personal de laboratorio. Aunque no se ha documentado su transmisión por mordedura de humano a humano, el virus se ha aislado de la saliva de pacientes con rabia. Este virus también se ha identificado en sangre, leche y orina. No se ha documentado transmisión transplacentaria. Recientemente[¿cuándo?], se han presentado datos de contagio por exposiciones atípicas por manejo de carne y vísceras de animales infectados en cocinas.
El virus se excreta en el animal infectado desde cinco días de las manifestaciones clínicas, aunque en el modelo experimental este período puede extenderse hasta catorce días antes de la aparición de la enfermedad.
El período de incubación varía desde cinco días a un año, con un promedio de veinte días. Existe alguna evidencia de replicación local del virus en las células musculares en el sitio de la herida. Sin embargo, es posible que el virus se disemine al sistema nervioso central sin previa replicación viral, a través de los axones, hasta el encéfalo, a una velocidad de 3 mm/h (en modelos animales), con replicación exclusivamente en el tejido neuronal.
La rabia se manifiesta por un periodo prodrómico que dura de dos a diez días con signos y síntomas inespecíficos como cansancio, cefalea, fiebre, anorexia, náusea, vómito y parestesias en el sitio de la herida, seguidas de dificultad para la deglución, hidrofobia entre el 17 % y 50 % de los casos, desorientación, alucinaciones visuales u olfatorias, crisis convulsivas focales o generalizadas, periodos de excitabilidad y aerofobia. En el 20 % de los casos aproximadamente la rabia puede manifestarse como una parálisis flácida. Estas manifestaciones clínicas son seguidas por un período de coma y que tiene como desenlace el fallecimiento en la gran mayoría de los casos.
Esta enfermedad, si no se trata con la máxima urgencia, acaba provocando la muerte del enfermo. No existe en la actualidad tratamiento específico para los pacientes con rabia. Esta enfermedad se considera generalmente fatal. Solo existen informes aislados de supervivencia con medidas de cuidados intensivos. Cuando una persona se contagia, los síntomas de la enfermedad pueden tardar entre 60 y 300 días en manifestarse.
La transmisión solo es posible mediante el contacto directo con un vector portador o con material biológico procedente del mismo, ya que al tratarse de un virus con una envoltura lipídica es muy sensible a los factores ambientales (lábil).
La rabia es un padecimiento de distribución prácticamente universal, a excepción de Australia, que afecta tanto a animales domésticos como salvajes. En países menos industrializados, la exposición a animales domésticos (perro y gato) constituyen la mayor fuente de la rabia humana, a diferencia de países como Estados Unidos en donde los animales salvajes (incluyendo murciélagos) constituyen el reservorio de rabia más importante. El virus comienza a excretarse en el animal infectado a partir de cinco días antes de las manifestaciones clínicas.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) maneja datos que corroboran que en algunas regiones aún es un gran problema de salud pública como en algunos países de Asia y África, en los que causa más de 55 000 muertes al año, de las cuales la mayoría de las víctimas son personas menores de quince años de edad. Se estima que la rabia causa 31 000 muertes al año en Asia, lo que representa el 60 % de los fallecimientos por esta causa en el mundo.
En los últimos años, el número de casos ha aumentado en China y en Vietnam debido al consumo habitual humano, sin las debidas condiciones higienicosanitarias, de perros y gatos. Según las últimas estadísticas del año 2007, en China, donde menos del 10 % de los perros están vacunados, 3380 personas murieron por rabia.
En muchos casos los animales infectados tienen un comportamiento variable, son extremadamente violentos y atacan sin provocación aparente.
La patología en la especie humana es la siguiente:
Sintomáticamente, el enfermo pasa por cuatro fases:
A partir de la segunda fase, es mortal en el 99,9 % de los casos. La única opción de tratamiento es suministrar inmunoglobulinas e inyectar una vacuna contra el virus, lo que solo es eficaz durante la fase de incubación.
Un diagnóstico seguro es post mortem. No obstante, se puede diagnosticar por microscopía gracias a la aparición de los llamados “cuerpos de Negri” en las células.
En el tratamiento de pacientes infectados por el virus Rhabdoviridae consiste primero en un lavado exhaustivo con abundante agua y jabón y la atención hospitalaria oportuna. Debe suministrarse una dosis de inmunoglobulina antirrábica humana (HRIG) además de cuatro dosis de vacuna antirrábica administradas dos semanas después. Si se presenta una herida, la dosis completa de inmunoglobulina antirrábica humana debe aplicarse, si es posible, en la herida. La primera dosis de la vacuna se administra al mismo tiempo, y el resto de las inyecciones se administran en los días tres, siete y catorce después de la inyección inicial. Las personas que tienen sistemas inmunológicos debilitados pueden requerir una quinta dosis de la vacuna.
Una persona que ha sido vacunada contra la rabia y ha sido expuesta al virus de la rabia debe recibir dos dosis de vacuna de refuerzo tres días después de haber estado expuesta. Estas personas no necesitan una inyección de inmunoglobulina antirrábica humana.
Debe evitarse la sutura de la herida porque el virus Rhabdoviridae es anaeróbico y el cierre de la misma favorecería su multiplicación. La herida se cierra si afecta el funcionamiento del órgano comprometido, si es demasiado extensa (se sutura con catgut 2-0 haciendo puntos simples separados entre 1 y 2 cm) o si afecta zonas como cara, genitales o pliegues.
En lo que tiene que ver con la aplicación del toxoide antitetánico, no está demostrada su eficacia.
Si el paciente presenta algún tipo de síntoma neurológico debe inducirse un coma, a la espera de la respuesta del sistema inmune innato y la activación de la inmunidad adaptativa mediada por los linfocitos T1. Ha de precisarse que en cualquiera de los casos se puede presentar muerte por paro cardiorrespiratorio de origen central.
La vacuna antirrábica para humanos es elaborada sobre la base de cerebro de ratón lactante, la cual se aplica en dosis de 2 ml. por vía subcutánea y periumbilical. En pacientes gestantes se aplica en región interescapular o deltoidea. El tratamiento es de diez dosis, en un esquema de siete dosis en serie, seguido de tres refuerzos: al décimo, vigésimo y sexagésimo día contados a partir de la última vacuna de la serie.
El tratamiento post exposición contempla la aplicación de la vacuna antirrábica solamente (esquema reducido 10 dosis) o aplicación de vacuna antirrábica + suero antirrábico (esquema clásico 14 dosis más suero) y dicho esquema depende del tipo de exposición y de la condición del animal agresor.
Actualmente se ha aprobado el esquema de 5 dosis los días 0,3,7,14 y 28 post exposición.
Tanto el suero como la gammaglobulina proporcionan una protección inmediata, con duración de aproximadamente 21 días.
Se calcula que 1 por cada 8000 receptores de vacuna, pueden presentar alguna complicación neurológica como encefalitis, mielitis transversa, neuropatía periférica y neuritis. Las complicaciones están en relación directa con el número de dosis de vacuna y la edad del paciente. En caso de presentarse cualquiera de estas reacciones adversas debe suspenderse este tipo de vacuna y continuar con la de células diploides con el esquema señalado en el cuadro 13.
Se pueden utilizar esteroides en el manejo de las reacciones severas, que pongan en peligro la vida del paciente.
Las complicaciones neurológicas asociadas a la vacuna se han correlacionado a la inadecuada inactivación del virus y en las vacunas iniciales a la presencia de tejido neuronal.
Se ha reportado en el mundo siete casos de supervivencia a la rabia. El primero, el de la paciente Jeanna Giese, ocurrió después de que se indujera a la paciente a un estado de coma. Mediante este proceso, los médicos fueron capaces de curar la enfermedad en ese caso particular.
El 10 de abril de 2008 en Cali, Colombia, un diario local reportó que un niño de 11 años podría haberse recuperado después de un tratamiento de inducción al coma. Este niño se habría infectado el 15 de febrero de 2008 cuando varios niños fueron mordidos por un gato al maltratarlo e intentarlo matar, en Santander de Quilichao, un poblado cercano a Cali. Sin embargo no fue posible aislar el virus de la rabia de muestras de saliva, cabello y líquido cefaloraquídeo pertenecientes al niño superviviente que fueron enviadas al Instituto Pasteur en Brasil y al Instituto Nacional de Salud en Bogotá, por lo que algunos creen que nunca padeció la enfermedad. Aun así se ha comprobado la supervivencia de 6 personas infectadas a partir de fase 2 de la enfermedad, por lo que el tratamiento de dicho protocolo podría estar bien encaminado.
En el mes de junio de 2013, el chileno Cesar Barriga sufrió la mordedura de un perro contagiado con rabia. Luego de desarrollar los síntomas de la enfermedad, se le indujo un coma por un periodo de un mes, al cabo del cual pudo recuperarse, transformándose en el séptimo sobreviviente mundial de la enfermedad, desde que se tiene registro.
Los perros son una de las especies que transmiten el virus a los humanos.
La rabia urbana se presenta mayoritariamente en zonas cuya densidad poblacional canina es alta; por ello, la forma de prevención más eficaz para detener el ciclo de transmisión vírica son las campañas masivas de vacunación, de este modo se consigue la disminución de perros susceptibles a la enfermedad. Los murciélagos son los principales transmisores de la rabia silvestre, siendo más difícil su control.
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