La enfermedad vascular periférica (EVP), comúnmente llamada enfermedad arterial periférica (EAP), es la obstrucción de grandes arterias que no forman parte de la vasculatura coronaria, arco aórtico o cerebral. La EVP puede ser consecuencia de ateroesclerosis, procesos inflamatorios que terminan en estenosis, un embolismo o formación de trombos. Genera isquemia (falta de irrigación sanguínea) en forma aguda o crónica. Con frecuencia, el término EVP se usa para referir a bloqueos ateroscleróticos que se encuentran en el miembro inferior.
EVP también incluye una serie de enfermedades clasificadas como enfermedades microvasculares, resultado de estrechamientos episódicos de las arterias (Fenómeno de Raynaud) o de su dilatación (eritromelalgia).
La prevalencia de la EVP en la población general es de 12-14%, afectando hasta al 20% de los mayores de 70 años; 70%–80% de los afectados son asintomáticos; solo una minoría requieren de revascularización o amputación. La EVP afecta 1 de cada 3 diabéticos mayores de 50 años de edad.
En Estados Unidos la EVP afecta 12–20% de la población mayor de 65 años. Aproximadamente 10 millones de estadounidenses tienen EVP. A pesar de su prevalencia y las implicaciones de riesgo cardiovascular, solo el 25% de los pacientes con EVP se someten a tratamiento.
La incidencia de EVP sintomática aumenta con la edad, desde alrededor de 0.3% anual para hombres entre 40–55 años hasta 1% anual para hombres mayores de 75 años. La prevalencia de EVP varía considerablemente dependiendo de cómo se defina la enfermedad y la edad de la población estudiada. El diagnóstico es crucial, dado que las personas con EVP tienen cuatro veces más riesgo de infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular.
Los ensayos clínicos "Diabetes Control and Complications Trial" de Estados Unidos y el "U.K. Prospective Diabetes Study" en personas con diabetes tipo 1 y 2 respectivamente, demostraron que el control glucémico está más estrechamente relacionado con la enfermedad microvascular que la macrovascular. Podría ser que los cambios patológicos que ocurren en vasos sanguíneos pequeños son más sensibles a niveles de glucemia elevados crónicamente que la aterosclerosis que ocurre en arterias mayores.
La EVP se divide comúnmente en los estadios de Fontaine, introducidos por René Fontaine en 1954 para la isquemia crónica de los miembros:
Una clasificación más reciente por Rutherford consiste de cuatro grados y siete categorías:
Alrededor del 20% de los pacientes con EVP leve pueden ser asintomáticos; otros síntomas incluyen:
Los factores de riesgo que contribuyen a la aparición de EVP son los mismos que en la aterosclerosis:
La enfermedad vascular periférica es más común en:
A partir de la sospecha de EVP, el estudio de primera línea es el índice tobillo-brazo (ITB). Cuando las lecturas de presión arterial en los tobillos son menores que en los brazos, se sospecha que existe bloqueo de las arterias que irrigan el miembro. El ITB normal va de 1.00 a 1.40. El paciente se diagnostica con EVP si el ITB es ≤ 0.90. Valores de ITB de 0.91 a 0.99 se consideran ‘‘borderline’’ o "limítrofes" y valores >1.40 indican arterias no compresibles. La EVP se gradúa como leve o moderada si el ITB está entre 0.41 and 0.90, y un ITB menor a 0.40 es sugestivo de EVP. Estas categorías tienen valor pronóstico.
En pacientes con EVP pero ITB normal en reposo, puede usarse el ITB durante el ejercicio. Un ITB basal es obtenido previo al ejercicio. Luego se pide al paciente que haga ejercicio (generalmente que camine en una cinta a velocidad constante) hasta que aparezca el dolor de claudicación (o por un máximo de 5 minutos), seguidamente se mide el ITB. Un descenso en el ITB de 15-20% sería diagnóstico de EVP.
Es posible que condiciones que endurecen las paredes de los vasos (tales como calcificaciones que ocurren en el escenario de la diabetes de larga evolución) produzcan falsos negativos. Generealmente, pero no siempre, indicados por ITB anormalmente altos (> 1.40). Tales resultados y sospechas ameritan profundizar la investigación diagnóstica y estudios de mayor complejidad.
Si los valores de ITB son anormales el paso siguiente es por lo general una Ecografía Doppler para averiguar la ubicación y extensión de la aterosclerosis. Otros estudios de imágenes pueden ser realizados mediante angiografía, dónde se inserta un catéter en la arteria femoral y selectivamente se lo guía hacia la arteria en cuestión. Mientras se inyecta un contraste radiodenso se toman imágenes de Rayos X. Cualquier estenosis que limite el flujo descubierta en el estudio puede ser tratada por arterectomía, angioplastia o la colocación de un stent. La angiografía con contraste es la técnica de imagen más ampliamente usada y disponible.
La tomografía computada (TC) multislice provee imágenes del sistema arterial como una alternativa a la angiografía. La TC proporciona una evaluación completa de la aorta y arterias de las extremidades inferiores sin la necesidad de la inyección de contraste de la angiografía.[cita requerida]
La resonancia magnética (RM) es un procedimiento diagnóstico no invasivo que puede producir imágenes de los vasos sanguíneos. Sus ventajas incluyen su seguridad y la habilidad de proveer de reconstrucciones tridimensionales (3D) completas y de alta resolución del abdomen, pelvis y miembros inferiores en una sola toma de imágenes.
Dependiendo de la severidad de la enfermedad, los siguientes pasos pueden ser tomados:
El tratamiento con otras drogas o vitaminas no está soportado por evidencia clínica, "pero ensayos evaluando el efecto de folato y vitamina B-12 en hiperhomocisteinemia, un supuesto factor de riesgo vascular, están cerca de ser completados".
Luego de un ensayo con el mejor tratamiento médico delineado arriba, si los síntomas continúan siendo intolerables, los pacientes pueden ser referidos al cirujano vascular, "No hay evidencia convincente que soporte el uso de angioplastia percutánea con balón o stent en pacientes con claudicación intermitente".
Varios estándares de prácticas han sido desarrollados, incluyendo:
Las personas con EVP tienen un riesgo "excepcionalmente elevado de eventos cardiovasculares y la mayoría de ellos eventualmente morirá por causas cardíacas o cerebrovasculares"; el pronóstico se correlaciona con la severidad de la EVP según se estima con el índice tobillo-brazo. La enfermedad de grandes vasos sanguíneos aumenta la significativamente la mortalidad por causa cardiovascular. La EVP acarrea un "riesgo mayor de 20% de un evento coronario en 10 años".
Existe bajo riesgo de que un individuo con claudicación desarrolle isquemia severa y requiera amputación, pero el riesgo de muerte por eventos coronarios es tres a cuatro veces mayor que en los individuos sin claudicación. De los pacientes con claudicación intermitente, "solo el 7% serán sometidos a cirugía de bypass de miembro inferior, 4% amputaciones mayores y 16% empeoramiento de la claudicación"Of patients with intermittent claudication, only "7% will undergo lower extremity bypass surgery, 4% major amputations, and 16% worsening claudication", pero el accidente cerebrovascular e infarto de miocardio aumentan y "la mortalidad a 5 años se estima en un 30% (versus 10% en controles)".
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