El trastorno por estrés postraumático o TEPT es un trastorno mental clasificado dentro del grupo de los trastornos relacionados con traumas y factores de estrés (DSM V). Se caracteriza por la aparición de síntomas específicos tras la exposición a un acontecimiento estresante, extremadamente traumático, que involucra un daño físico o es de naturaleza extraordinariamente amenazadora o catastrófica para el individuo.
El TEPT puede desarrollarse poco después en la persona que haya sido expuesta a uno o más sucesos traumáticos de índole diversa; tales como la exposición al dolor ocasionado por una guerra vivida por un soldado, torturas, pandemia, acoso sexual o amenazas de muerte inminentes. El diagnóstico puede salir a la luz cuando un conjunto de grupo de síntomas, normalmente como recurrentes recuerdos perturbadores, evasión o adormecimiento de recuerdos del suceso, y la hiperactividad, dan lugar posteriormente a analepsis o recuerdos retrospectivos en la mente de la persona que lo vivió en el pasado (explosiones de imágenes inminentes sobre el evento en la mente del sujeto). Los veteranos de guerra son normalmente los más propensos a padecer de trastorno de estrés postraumático.
El TEPT (trastorno por estrés postraumático) se genera por una experiencia vivida durante la vida mucho tiempo atrás, un aumento tan grande de excitación que fracasa toda posibilidad de elaboración de rutas de escape. Entonces el psiquismo, al ser incapaz de descargar una excitación tan intensa, es incapaz de controlarla y ello origina efectos patógenos y trastornos duraderos.
El TEPT es el conjunto de los síntomas que aparecen como consecuencia de este hecho traumático.
Es una severa reacción emocional a un trauma psicológico extremo. El factor estresante puede involucrar la muerte de alguien, alguna amenaza a la vida del paciente o de alguien más, un grave daño físico o algún otro tipo de amenaza a la integridad física o psicológica, a un grado tal que las defensas mentales de la persona no pueden asimilarlo. En algunos casos, puede darse también debido a un profundo trauma psicológico o emocional y no necesariamente algún daño físico, aunque generalmente involucra ambos factores combinados. Si una madre o un padre es afectado, el TEPT puede causar consecuencias negativas para la relación padres-hijo y el desarrollo del niño.
Dos grupos de personas que se caracterizan por tener altos índices de trastorno de estrés postraumático son los veteranos de guerra y las personas abusadas sexualmente.
La comprensión científica del trauma psicológico ha presenciado una evolución constante desde el siglo XIX hasta la actualidad, diversos términos han sido acuñados en el esfuerzo por categorizar este fenómeno, así como múltiples teorías explicativas a menudo contrapuestas entre sí. En 1889, Herman Oppenheim un neurólogo alemán produce el término “neurosis traumática”, este padecimiento era explicado de manera organicista por cambios sutiles a nivel molecular en el sistema nervioso. A nivel sintomatológico se asociaban las alteraciones cardiovasculares con el trauma. Una explicación de causas biológicas funcionaba bien en los ambientes militares en los cuales tal concepción de la enfermedad facilitaba una explicación razonable a la otrora considerada mera cobardía.
Pierre Janet propuso en 1904 que la apropiada categorización e integración de las memorias de experiencias pasadas le permite a las personas desarrollar esquemas cognitivos que los preparan para afrontar los retos subsecuentes; es entonces que cuando una persona experimenta emociones violentas y se ve incapaz de acomodarlas con los esquemas existentes, que se puede dar una especie de ruptura de la consciencia al no poder integrar la memoria de la experiencia. Fue así que nació la primera explicación de lo que hoy conocemos como TEPT, como una falla en la integración de la memoria debido a una excitación emocional extrema. Janet también observó que las personas traumatizadas reaccionaban ante los estímulos relacionados al trauma de manera que podría haber sido relevante en el evento original, pero que en la actualidad no poseía un valor adaptativo.
Es precisamente en el contexto de la guerra donde surge el siguiente término destacable del “Shell Shock” descrito por Charles Samuel Myers en 1915 como una afección nerviosa derivada de la exposición constante al bombardeo de artillería por los soldados en el frente, este término perduraría hasta la segunda guerra mundial, periodo en el cual fue cuestionado al resultar también evidente que la sintomatología de este fenómeno no se observaba solo en soldados o veteranos lo cual puso en entredicho su etiología. En 1941 Kardiner publicó “Las Neurosis traumáticas de la guerra” donde habló del “Síndrome Traumático Patológico” en el cual las personas expuestas al trauma tenían una percepción alterada de sí mismos en relación con el medio ambiente, teniendo una fijación en el evento traumático, hábitos de sueño atípicos, irritabilidad crónica y reacciones desadaptativas. Además reconoció la diversidad en los orígenes del trauma y las dificultades para llevar a cabo una psicoterapia que pudiera hacer consciente la naturaleza del trauma al paciente en un intento de “sanar este trauma.
El final de la segunda guerra mundial trajo como consecuencia el reto de dar tratamiento a millones de personas expuestas a eventos traumáticos. Resulta destacable el estudio de los supervivientes de campos de concentración dio origen al “Síndrome de campo de concentración” donde se observaron los efectos devastadores de estas experiencias traumáticas crónicas en la salud mental y física de las personas, así como la relación entre la falta de verbalización de los eventos traumáticos y la imposibilidad de procesarlos adecuadamente. Posteriormente tras algunas décadas de poco avance, es en el contexto del final de la guerra de Vietnam, además de diversos estudios científicos con personas traumatizadas en ambientes civiles, que finalmente en una serie de esfuerzos de la Sociedad Psiquiátrica Americana en 1980 se incluye el término Trastorno por estrés post-traumático dentro del El Manual de diagnóstico y estadístico de trastornos mentales tercera edición (DSM-III), incluyendo como criterios diagnósticos 27 síntomas comunes de las “neurosis traumáticas”. Este trabajo fue altamente influenciado por las investigaciones de Kardiner, civiles traumatizados y más de 700 casos clínicos de veteranos de Vietnam.
Para la clasificación dentro del DSM-IV en 1994 se incluyeron una mayor cantidad de estudios científicos sistematizados para filtrar y refinar los criterios diagnósticos.
Dentro del DSM-V publicado en 2013, se llevó a cabo una reconceptualización del trastorno, llevando de la categoría de trastornos de ansiedad a la nueva categoría de "Trastornos relacionados al trauma y estrés", además se agregaron, removieron y revisaron algunos de los criterios sintomatológicos, añadiendo además la detección de dos subtipos del TEPT: disociativo y pre-escolar. Este proceso constituyó un trabajo de 5 años por parte de 15 expertos en el tema cuyo objetivo fue refinar el diagnóstico del trastorno basándose en las evidencias científicas recopiladas desde la publicación del último manual.
Una revisión sistemática de 40 estudios, llevados a cabo entre 1993 y 2017 en Estados Unidos, Reino Unido y Australia, evaluó los efectos del despliegue militar sobre la salud mental. Los resultados indican que el despliegue de operaciones tiene un efecto negativo sobre la salud mental del personal militar movilizado. Específicamente, en las evaluaciones realizadas después de 24 meses de la exposición, los efectos adversos son consistentes en todos los aspectos de la salud mental, especialmente en el TEPT. Esto sugiere que se deben aumentar los esfuerzos para detectar y tratar los trastornos mentales, ya que sus efectos pueden ser duraderos.
Nota: Los criterios siguientes se aplican a adultos, adolescentes y niños mayores de 6 años. Para niños menores de 6 años, véanse los criterios correspondientes más abajo.
A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:
B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados a los sucesos postraumáticos, que comienzan después de los sucesos traumáticos:
C. Evitación persistente de estímulos asociados a los sucesos traumáticos, que comienza tras los sucesos traumáticos, como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes:
D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas a los sucesos traumáticos, que comienzan o empeoran después de los sucesos traumáticos, como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada a los sucesos traumáticos, que comienza o empeora después de los sucesos traumáticos, como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.
G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, medicamento, alcohol) o a otra afección médica.
Especificar si: Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el trastorno de estrés postraumático y, además, en respuesta al factor de estrés, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de una de las características siguientes:
Especificar si: Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta al menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos síntomas puedan ser inmediatos).
Esperanza Don Gil Collado hace una clasificación mas sencilla en su tesis La clasificación de los síntomas del trastorno de estrés postraumático en la que define el trastorno por estrés post-traumático (TEPT) como un desorden determinado por tres clases de síntomas : reexperimetanción , evitación/embotamiento e hiperactivación.
A. En niños menores de 6, exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:
B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados a los sucesos traumáticos, que comienzan después de los sucesos traumáticos:
C. Ha de estar presentes uno (o más) de los síntomas siguientes, que representan evitación persistente de los estímulos asociados a los sucesos traumáticos o alteración cognitiva y del estado de ánimo asociada a los sucesos traumáticos, que comienza o empeora después de los sucesos:
Alteración cognitiva
D. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada a los sucesos traumáticos, que comienza o empeora después de los sucesos traumáticos, como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
E. La duración de la alteración es superior a un mes.
F. La alteración causa malestar clínicamente significativo o problemas en la relación con los padres, hermanos, compañeros u otros cuidadores, o en el comportamiento en la escuela.
G. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, medicamento o alcohol) u otra afección médica.
Especificar si: Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el trastorno de estrés postraumático y el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de uno de los cuadros siguientes:
Especificar si: Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta al menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos síntomas puedan ser inmediatos).
Para hacer el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático con base en los criterios de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (texto revisado), se requiere lo siguiente:
El tiempo mínimo de evolución de los síntomas es de un mes. Las alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. El trastorno es agudo si los síntomas persisten menos de tres meses. Su prolongación hará que se considere crónico. En los casos en los cuales los síntomas se inician después de seis meses de padecido el evento traumático, se considerará de inicio demorado.
A diferencia del DSM IV TR los criterios diagnósticos de investigación de la CIE-10 no establecen una duración mínima de los síntomas y no se consideran indispensables los síntomas por aumento de la activación, pudiendo ser sustituidos por la incapacidad de recordar aspectos importantes que generaron el trauma.
Los diagnósticos oficiales existentes en las clasificaciones de mayor uso a nivel internacional (DSM y CIE) no incluyen una categoría que represente adecuadamente las múltiples consecuencias de la exposición crónica al trauma interpersonal temprano. Sin embargo, los clínicos que atienden tanto a adultos como a niños y adolescentes desde una perspectiva psicotraumatológica, notan que la profusión de síntomas de sus pacientes supera cualquier diagnóstico existente.
Un equipo de académicos liderado por el Dr. Bessel van der Kolk, presentó al Field Trial del DSM-V para la inclusión de un nuevo diagnóstico que podría echar luz a la complejidad de las presentaciones de niños expuestos a trauma crónico, el Trastorno Traumático del Desarrollo (TTD) que ha sido impulsado y avalado mundialmente por instituciones de adopción y acogimiento familiar , ya que han encontrado una mejor diagnosis y prognosis de niñas, niños y adolescentes viviendo en centros de asistencia social o en procesos de adaptabilidad.
El TEPT (trastorno por estrés postraumático) ha sido asociado a multitud de hechos traumáticos de diversa índole:
La prevalencia del trastorno por estrés postraumático tiene una relación directa con el grado de exposición a eventos estresantes traumáticos como los anteriormente descritos. Las personas pertenecientes a los grupos afectados pueden presentar TEPT en porcentajes de, al menos, un 15 %.
Suele aparecer en sujetos que han ido al frente en la guerra o que han sido prisioneros de guerra, que han estado expuestos a ataques personales como asalto o violación, que han sido secuestrados o tomados como rehenes, que han sido torturados o han estado en campos de concentración, que han participado en accidentes automovilísticos (siendo el accidentado o habiendo sido testigos de la amputación de otra persona), que han presenciado un asesinato, que han visto cuerpos fragmentados en accidentes o en explosiones de bombas o trenes y que han presenciado o han sido víctimas directas de actos terroristas.
En los niños, las experiencias sexuales inapropiadas para la edad (aunque no haya habido violencia o daño físico real, sino solo abuso) se incluyen entre los acontecimientos traumáticos que provocan el TEPT.
Cuando el agente estresante es obra de otro ser humano el trastorno es de mucha mayor gravedad que cuando es producto de un acontecimiento natural.
El trauma es la incapacidad de un sujeto para responder adecuadamente a la intensidad de un aflujo de excitaciones demasiado excesivo para su psiquismo producido por determinado acontecimiento experimentado.
El bloqueo de la actividad motriz externa (imposibilidad de reaccionar) aumenta la posibilidad del estrés postraumático. La función del yo es evitar estos estados traumáticos, tamizar y organizar la excitación recibida descargándola motrizmente o ligándola a pensamientos y palabras.
Esto es posible debido a la capacidad del yo para anticipar en su fantasía lo que va a ocurrir e ir preparándose para el futuro. Los hechos que no han sido anticipados y que son experimentados de una manera violenta e intrusiva originan grandes cantidades de excitación no controlada que las vuelven abrumadoras para el psiquismo. Esta excitación es excesiva en relación con la tolerancia del sujeto y su capacidad para controlarla y elaborarla psíquicamente.
El trastorno por estrés postraumático es generado por los efectos patógenos duraderos que este incidente traumático provoca en toda la organización psíquica. Las probabilidades que tiene un incidente de producir un trastorno por estrés postraumático se hallan directamente relacionadas con su carácter de imprevisto.
El principal síntoma es el bloqueo o disminución de las funciones del yo y esto es lo que trae como consecuencia todos los demás síntomas. Este bloqueo se explica por la concentración de toda la energía psíquica disponible por el psiquismo en una sola tarea: el intento de controlar la abrumadora excitación psíquica invasora. La urgencia de esta tarea hace que todas las demás funciones yoicas queden relegadas, la emergencia domina completamente al sujeto. Eso genera toda clase de mecanismos de defensa del yo y de fenómenos regresivos.
Casi todos los síntomas del trastorno por estrés postraumático son producto del bloqueo de las funciones perceptivas del yo: el embotamiento psíquico, la amnesia total o parcial, la reducción acusada del interés, la disminución de la capacidad para sentir emociones, las dificultades para concentrarse, el insomnio, la irritabilidad y la disociación psíquica.
El TEPT puede o no desarrollarse en una persona que ha estado expuesta a un acontecimiento traumático dependiendo de factores predisponentes individuales (vulnerabilidad) y de la naturaleza del evento traumático. A más traumático el acontecimiento, más probabilidades de que se origine, y a menos vulnerabilidad individual previa menos probabilidades de generarlo.
Entre los factores que contribuyen a su desarrollo están:
Los objetivos del tratamiento del TEPT (trastorno por estrés postraumático), van dirigidos a:
El tratamiento incluye diversas modalidades psicoterapéuticas individuales, entre las cuales podemos destacar la cognitivo-conductual; también son de gran utilidad las terapias de grupo y de familia, y los grupos de autoayuda.
El manejo farmacológico dependerá de los síntomas predominantes. Entre los medicamentos utilizados se cuentan los antidepresivos, ansiolíticos y estabilizadores del ánimo, entre otros. En algunas oportunidades pueden utilizarse los antipsicóticos atípicos. La prazosina ha demostrado eficacia para las alteraciones del sueño. Los medicamentos más comunes en el tratamiento de TEPT son Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina y Venlafaxina. El tratamiento farmacológico no debería ser usado como tratamiento rutinario de primera línea. Debería considerarse un complemento a los tratamientos psicológicos.
Los tratamientos empíricamente avalados por el DSM IV (APA) en la categoría de bien establecidos son los siguientes:
El NICE (National Institute for Clinical Excelence, 2005) confirma los anteriores y añade la Terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma. La Terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma es una variante de la Terapia cognitivo-conductual que incluye varias técnicas para ayudar al paciente a superar un evento traumático. Es una combinación de la terapia cognitiva que tiene como objetivo cambiar la forma en la que el paciente piensa y la terapia conductual que tiene como objetivo cambiar la forma en la que el paciente actúa. La Terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma ayuda al paciente a que acepte un trauma mediante la exposición a los recuerdos del evento. Estas intervenciones deben basarse en un manual validado, ofrecer en torno a 8-12 sesiones (y ampliar según la gravedad del caso), ser dirigidas por profesionales entrenados y bajo supervisión continua y deben incluir: la psicoeducación sobre las reacciones traumáticas, las estrategias para controlar la hiperactivación, los flashbacks y la planificación de ambientes seguros, el procesamiento y elaboración de los recuerdos traumáticos, el procesamiento de emociones relacionas con el trauma, incluida la vergüenza, ira, culpa y duelo, la reestructuración de los significados relacionados con el trauma vivido por el individuo, el entrenamiento en estrategias para superar las conductas de evitación, adoptar un enfoque para restablecer el funcionamiento adaptativo, contemplar la preparación para el final del tratamiento e incluir sesiones de refuerzo en caso necesario, antes fechas significativas.Estas intervenciones de la Terapia cognitivo-conductual incluyen:
La Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR), añadida a la lista del NICE, es un tipo de psicoterapia individual centrada en el trauma. Tiene como objetivo ayudar al paciente a reprocesar los recuerdos de un evento traumático. La terapia incluye sacar a la luz imágenes angustiantes relacionadas con el trauma, creencias y sensaciones físicas, mientras el terapeuta guía los movimientos oculares de un lado al otro. Se identifican las opiniones positivas de los recuerdos del trauma con la intención de reemplazar los que causan problemas. Al procesar esas experiencias, puede obtener el alivio de los síntomas del TEPT. Generalmente, la EMDR incluye de 1 a 3 meses de sesiones semanales de 50 a 90 minutos.
El método catártico:
Se trata de la descarga emocional del afecto vinculado al acontecimiento traumático. Esto es posible porque, en el momento del hecho, el sujeto reprime los recuerdos asociados al mismo pero permanecen en el inconsciente. Los afectos no pueden reprimirse y se transforman en angustia, ansiedad y todos los síntomas del TEPT. El hecho traumático deja al sujeto sin palabras, en estado de choque.
La catarsis permite al enfermo recordar y objetivar verbalmente el acontecimiento traumático liberándolo así del excesivo afecto que lo convertía en patógeno. Cuando el afecto y la verbalización del recuerdo irrumpen al mismo tiempo en la conciencia se produce la abreacción. Si se libera el afecto ligado al recuerdo de un trauma se anulan sus efectos patógenos. El recuerdo antes reprimido, puede ser integrado ahora en una serie asociativa que permita la corrección del acontecimiento en la memoria del sujeto y desaparecen los síntomas por medio del uso de la palabra.
Otro método novedoso dentro de las psicoterapias es el uso de realidad virtual. Entra dentro de las Terapias de exposición, consiste en exponer de manera gradual al paciente para lograr el procesamiento emocional, mediante la simulación que proporciona la realidad virtual. El Instituto de Investigación e Innovación en Bioingeniería (I3B) posee una larga trayectoria de investigación en el diseño de entornos y tecnologías de realidad virtual y aumentada, y en su aplicación a muy diversos ámbitos de la experiencia humana, entre otros, a la psicología clínica. A partir de este conocimiento, el I3B ha desarrollado para la empresa INDRA una solución para el tratamiento del TEPT de aplicación para personas que han sufrido acontecimientos violentos, como las víctimas de violencia de género. El sistema permite diseñar y modificar el escenario para reflejar los cambios en el estado anímico de los pacientes, o el paso del tiempo, y utiliza objetos y símbolos que representan el trauma y permite elaborar un libro de la vida que el propio paciente va escribiendo con el fin de facilitar el proceso de cambio.
La Psicoterapia psicodélica con la sustancia MDMA está siendo estudiada para el tratamiento del trastorno por estrés post-traumático.
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