La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad infecciosa que afecta a los pulmones, específicamente en individuos quienes no hayan sido recientemente hospitalizados. La neumonía adquirida en la comunidad es un tipo de neumonía y afecta a personas de todas las edades. La NAC ocurre en todo el mundo y es una de las principales causas de enfermedad y mortalidad. Por lo general se adquiere este tipo de neumonía al inhalar o aspirar microorganismos patógenos como las bacterias, virus, hongos y parásitos adquiridos fuera del ambiente hospitalario.
Los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad suelen presentar tos, fiebre, escalofríos, fatiga, dificultad para respirar, y dolor en el pecho. La NAC, es diagnosticada con el cuadro clínico y el examen físico. La radiología y exámenes de laboratorio, como el cultivo de esputo, son a menudo usados para complementar el diagnóstico clínico.
Una persona que presenta síntomas de neumonía adquirida en la comunidad, puede requerir hospitalización, en especial si por juicio médico el paciente tiene factores que eleven su riesgo de morir. Algunos de esos factores de riesgo incluyen tener una edad mayor de 65 años, tener otras enfermedades de base incluyendo trastornos del corazón y diabetes mellitus o estar inmunosuprimido como en el caso de pacientes con VIH o lupus eritematoso sistémico.
Las guías de consenso de varias organizaciones recomiendan el tratamiento empírico con antibióticos macrólidos, fluoroquinolonas, o doxiciclina. Los pacientes hospitalizados deben tener sus antibióticos rotados a la vía oral una vez presenten mejora de los síntomas, permanecen sin fiebre, y son capaces de tolerar los medicamentos por vía oral. Algunas formas de NAC pueden ser prevenidas con la vacunación infantil.
La neumonía adquirida en la comunidad afecta a personas de todas las edades, aunque las cifras más elevadas se observan en los niños de muy corta edad y en los ancianos, en especial en los meses de invierno. La tasa global varía entre 8 y 15 casos por cada 1000 personas cada año y tiende a ser más frecuente en hombres, personas de la raza negra y en quienes poseen factores de riesgo, tales como el tabaquismo y el alcoholismo, diabetes, asma, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer, enfermedad de Alzheimer, fibrosis quística y enfisema así como sujetos inmunosurpimidos, como quienes estén infectados con VIH en quienes el riesgo es unas 40 veces mayor que en otros de su misma edad que no están infectados con el virus. La entidad clínica en la que se combina el alcoholismo, leucopenia y sepsis por neumococos conlleva una tasa bruta de mortalidad de 80%. La Organización Mundial de la Salud reporta que el promedio de defunciones en países en vías de desarrollo es cercano a 700.000 personas cada año, y que uno de cada tres muertes neonatales se deben a neumonía. El riesgo de contraer neumonía comunitaria también se ve fuertemente ligado a la prevalencia de la enfermedad en el ambiente que se presenta, por ejemplo, se ve disminuida su incidencia en pacientes jóvenes con fácil acceso a buena atención médica primaria, mientras que se ve considerablemente aumentada en poblaciones con un pobre acceso a servicios de atención médica. Es más frecuente ver neumonías comunitarias durante los meses de invierno que en otras épocas del año.
El cuadro clínico de una neumonía adquirida en la comunidad (NAC) resulta tanto de la invasión y daño directo de los microorganismos, así como de la respuesta del sistema inmune del hospedador ante la infección. Los mecanismos de la infección varían entre los diferentes microorganismos, y la respuesta inmune es también diferente entre un individuo y el otro. Incluso cepas de microorganismos dentro de una especie dada, originan tasas de morbilidad y mortalidad variables, siendo máxima en infecciones por P. aeruginosa, Klebsiella, E. coli, S. aureus y Acinetobacter. Un serotipo de neumococo o estafilococo puede producir una cifra mayor de mortalidad que las otras, etcétera.
Se han identificado más de 100 microorganismos que causan neumonía adquirida en la comunidad. Los más frecuentes difieren entre diferentes grupos de personas. Los recién nacidos, niños y adultos tienen riesgos de diferentes espectros de microorganismos infecciosos.
Estos pueden adquirir infecciones pulmonares antes de nacer bien sea al respirar líquido amniótico infectado o por una infección transmitida por la madre a través de la placenta. El recién nacido puede inhalar o aspirar líquido del canal vaginal durante el parto. La infección más importante en neonatos es la causada por la bacterias Streptococcus agalactiae, también llamado Streptococcus de Grupo B (GBS) causante de un 50% de los casos de neumonía adquirida en la comunidad durante la primera semana de vida. Otras causas bacterianas en el período neonatal incluyen la bacteria Listeria monocytogenes y la tuberculosis. Los virus pueden ser transferidos de la madre a su bebé, tal es el caso del virus del herpes simple que es la más frecuente y la más mortal. El adenovirus, el virus de la parotiditis, y el enterovirus pueden también causar esta enfermedad.
En niños mayores, la NAC refleja una exposición más prolongada a los microorganismos. Las más frecuentes son causadas por bacterias: Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, y Staphylococcus aureus. Una forma muy única de NAC en este grupo etario es la causada por la bacteria Chlamydia trachomatis, adquirido durante el parto pero no causa neumonía sino hasta un mes después. Algunos virus comunes incluyen el virus sincitial respiratorio—una causa muy frecuente de enfermedad y hospitalización—, metaneumovirus, adenovirus, parainfluenza, influenza, y rhinovirus. Los hongos y parásitos no son frecuentes causas de neumonía en niños sanos, aunque es posible que el sífilis de origen materno cause neumonía en este grupo de edades.
La mayoría de los casos, los niños escolares y pre-escolares tienen un riesgo muy similar al de los adultos de contraer NAC. En escolares, a diferencia de niños menores de 5 años, y en adolescentes, la neumonía adquirida en la comunidad es causada principalmente por los microorganismos Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae.
Varios grupos importantes de microorganismos causan NAC en personas con ciertos factores de riesgo. El identificar esos factores de riesgo asociados a uno o varios microorganismos en particular es importante para escoger el tratamiento correcto.
La neumonía constituye una importante fuente de morbilidad, a pesar del avance de medidas siguen exhibiendo una alta letalidad, causando la muerte especialmente en niños y ancianos.
Los síntomas de una neumonía dependen de la extensión de la enfermedad—es decir, puede ser leve o grave y empezar de manera repentina o puede durar tiempo en instalarse—y del microorganismo causal, por lo general, incluyen:
Los síntomas menos comunes que acompañan a una neumonía son:
Las manifestaciones de la neumonía, como ocurre con otras enfermedades, pueden no resultar típicas en ciertos individuos. Por ejemplo, algunos pacientes, especialmente ancianos, han manifestado tener confusión, caídas, hipotermia, somnolencia, ictericia y dificultad para comer. Los niños pueden mostrar aleteo nasal y pausas respiratorias moderadas a severas y evidencias de deshidratación. Los niños menores de 5 años principalmente tienen signos y síntomas, tales como respiración rápida: [2] (menor de dos meses, 60 o más respiraciones por minuto, de 2 m a 11 m 50 o más respiraciones por minuto, de 1 año a 4 años 40 o más respiraciones por minuto), además la presencia de tirajes indica que estamos frente a una neumonia grave.GuiaPractica NeumoMBacteriana.
Durante el examen físico, el paciente con neumonía puede presentar frecuencia respiratoria elevada, cierta matidez torácica a la percusión, el murmullo que se ausculta normalmente en el pulmón se acompaña de ruidos adicionales como sibilantes o estertores crepitantes, la voz del enfermo tiene sonidos peculiares a la auscultación: egofonía—una resonancia que recuerda el balido de una cabra—, pectoriloquia—que son sonidos aumentados— cuando la persona habla o pectoriloquia áfona, cuando la persona susurra y, ocasionalmente, el roce pleural.
En un estudio se demostró la relación que existe entre la frecuencia cardíaca, la temperatura corporal y la frecuencia respiratoria con la posibilidad de mostrar neumonía, pues quienes tenían menos de 100 latidos por minuto, una temperatura menor de 37.8 °C y una frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto tuvieron una probabilidad 5 veces menor de mostrar neumonía en comparación con aquells quienes rebasaron estos parámetros anormales. En niños menores de 5 años, la taquipnea o rápida frecuencia respiratoria es el signo de mayor sensibilidad y especificidad para la neumonía, generalmente asociado a hipoxia o falta de oxígeno.
Los individuos con signos o síntomas de neumonía deben ser evaluados por un profesional de la salud especializado. El examen físico mostrará cambios patológicos, tales como hiperventilación, hipotensión arterial, taquicardia y cambios en el porcentaje o presión de oxígeno en la sangre. Por medio de la palpación y la percusión se pueden identificar regiones en el pulmón que carecen de la resonancia clásica del tórax, como sería el caso de áreas con fluidos denominados consolidación.
La radiografía del tórax, exámenes de sangre y de esputo en busca de microorganismos infecciosos y otras pruebas de sangre se usan con mucha frecuencia para el diagnóstico de individuos en quienes se sospecha una neumonía. Todos los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad deberían tener el oxígeno sanguíneo monitorizado por alguna forma no invasiva de oximetría. Ello ayuda a determinar la función pulmonar en relación a la perfusión sanguínea. En algunos casos se requerirá tomar gases arteriales con ese fin. El conteo de una hematología completa revela la cantidad de glóbulos rojos y si el paciente tiene o no anemia. Es posible que muchos de estos valores, incluyendo la radiografía, salgan normales. Por ello ciertos grupos y organizaciones de salud, como la Sociedad Británica de Tórax no recomienda el uso rutinario de radiografía de tórax en el manejo ambulatorio de pacientes con neumonía. Igualmente, existe un número de enfermedades que se parecen mucho a los resultados de una neumonía, tales como una insuficiencia cardíaca congestiva u otros tipos de daños pulmonares. La radiografía y otros estudios de imagenología permiten confirmar el diagnóstico clínico de una neumonía y diferenciarla de otras patologías respiratorias y cardíacas.
La neumonía debe ser diagnosticada descartando la presencia de otras enfermedades con síntomas y paraclínicos similares, tales como la tuberculosis, la insuficiencia cardíaca congestiva, el tromboembolismo pulmonar, atelectasias, neumonitis alérgica, daño pulmonar por fármacos y/o radioterapia, cáncer de pulmón, sarcoidosis y otras.
La neumonía adquirida en la comunidad es la única infección respiratoria aguda en la que el retraso en el tratamiento se ve asociado a un incremento en los riesgos de complicaciones y muerte. La neumonía adquirida en la comunidad es tratada con la administración de antibióticos que sean efectivos en eliminar a los micoorganismos causales, así como con el manejo de complicaciones de la infección. A menudo no se es posible identificar a un microorganismo y por razón de que la identificación de algunos patógenos puede demorar varios días, puede que haya un retraso en la identidad exacta de la etiología. En esos casos, se considera los factores de riesgo del enfermo y se escoge un tratamiento antibiótico empírico. Otras consideraciones incluyen el cuadro clínico y el estado de salud del paciente. Algunos tienden a mejorar con rapidez administrando medicamentos por vía oral, mientras que otros requerirán ser hospitalizados y recibir tratamiento por vía intravenosa y, posiblemente, bajo el monitoreo de una Unidad de Cuidados Intensivos. Por lo general, el tratamiento varía dependiendo de la edad y la condición del paciente, por ejemplo, en niños mayores y adultos se incluyen a las bacterias atípicas—antibióticos como los macrólidos tal como la azitromicina o claritromicina, o bien las fluoroquinolonas como levofloxacino pueden ser usados como sustitutos. Otro tratamiento muy efectivo es suministrar dos antibióticos al mismo tiempo (amoxicilina con ácido clavulanico 1 mg y claritromicina 500) 1 de cada uno cada doce horas y 8 nebulizaciones diarias 4 con salbutamol y 4 normales, las nebulizaciones deben ser por los primeros 7 días y los antibióticos durante 10 días, este tratamiento se realiza luego de 7 días en tratamiento sin ver resultados positivos.
La mayoría de los neonatos y lactantes con NAC deben ser hospitalizados y tratados con ampicilina intravenosa y gentamicina por al menos 10 días. Estos antibióticos incluyen al Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, y Escherichia coli. Si la causa es el virus del herpes simple, se debe administrar aciclovir intravenosa por 21 días.
El tratamiento de preescolares y escolares con neumonía comunitaria depende de la edad, el peso y la severidad del niño. Aquellos menores de 5 años no tienden a recibir tratamiento para cubrir las bacterias atípicas. Si no se requiere la hospitalización del niño, se administra amoxicilina por 7 días. Sin embargo, debido a la prevalencia de bacterias resistentes, el uso de otros agentes como la cefpodoxima se volverán más usados. Los niños que sean hospitalizados deben recibir ampicilina intravenosa, ceftriaxona o cefotaxima.
El manejo de la NAC en adultos está basado en el tipo de organismo causal de la infección:
En general, la decisión de una hospitalización está basado en reglas de predicción clínicas, tales como el índice de severidad de la neumonía, entre otras. Algunos factores que aumentan el requerimiento de hospitalización incluyen la edad mayor de 65 años, una enfermedad de base crónica, una frecuencia respiratoria mayor a 30 por minuto, una presión arterial sistólica menor de 90 mmHg, taquicardia mayor de 125 latidos por minuto, una temperatura corporal menor de 35 °C o mayor de 40 °C, confusión y evidencia de infecciones fuera del pulmón. Los valores de laboratorio que aumentan la necesidad de hospitalización incluyen una tensión arterial de oxígeno menor de 60 mmHg, dióxido de carbono mayor de 50 mmHg o un pH menor de 7,35 respirando aire ambiental, un hematocrito menor del 30%, creatinina mayor de 1,2 mg/dl, o una urea nitrogenada mayor de 20 mg/dl, conteo de leucocitos menor de 4 × 109/L o mayor de 30 × 109/L; y un conteo absoluto de neutrófilos menor de 1 × 109/L. La necesidad de hospitalización también aumenta si en la radiografía se muestra que más de un lóbulo pulmonar está afectado, la presencia de cavitación o de derrame pleural.
La Sociedad Británica de Tórax sugiere que la combinación de ciertos signos clínicos aumenta la tasa de mortalidad en pacientes con neumonía: necesidad de ventilación mecánica, de vasopresores por más de 4 horas, hipotensión sistólica (<90 mmHg), una PaO2/FIO2 menor de 250 y ataque multilobar. De tal modo que, si no se detectan estos signos, la tasa de mortalidad será de 2.4%; con uno de los signos comentados, la tasa será de 8%; con dos signos, de 23%; al aparecer tres signos, de 33%, y con los cuatro signos, de 83%.
Los pacientes del grupo ambulatorio que son por lo demás saludables, tienden a recuperarse de una neumonía comunitaria con el tratamiento correcto al cabo de 4-5 días hasta 2 semanas. Un pequeño número de ellos, generalmente no mayor al 4% empeorarán a tal punto de tener que ser hospitalizados.
Los pacientes hospitalizados, por lo general, se recuperan al cabo de 3 días a una semana. Sin embargo, la tasa de mortalidad por neumonía en pacientes hospitalizados es cercano al 8%. Las complicaciones más frecuentes ocurren en la población de ancianos hospitalizados, incluyendo insuficiencia respiratoria o cardíaca congestiva, choque, trastornos del ritmo cardíaco, infarto de miocardio, hemorragia gastrointestinal e insuficiencia renal.
Adicional al tratamiento de cualquier enfermedad de base que pueda aumentar el riesgo de un individuo a contraer una neumonía comunitaria, existen varias maneras de prevenir una NAC. El abandonar el hábito de fumar es importante no solo para el tratamiento sino para el tratamiento de cualquier enfermedad pulmonar porque, entre otras razones, el humo del cigarrillo interfiere con muchos aspectos de la defensa natural inmunitaria del individuo.
La inmunización es una elemento preventivo importante, tanto para niños como adultos. La vacunación en contra del Haemophilus influenzae y el Streptococcus pneumoniae en el primer año de vida han reducido grandemente la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad entre los niños. También está disponible en el mercado una vacuna para adultos en contra de Streptococcus pneumoniae y se recomienda para todo individuo sano mayor de 65 años de edad y adultos de cualquier edad con enfisema, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, cirrosis hepática, alcoholismo, o quienes hayan perdido el bazo. Se requiere una dosis de repetición al cabo de 5 a 10 años después de la dosis inicial.
Las vacunas en contra de la influenza deben ser dadas cada año al mismo grupo de individuos que la vacuna para el Streptococcus pneumoniae. Los trabajadores y profesionales de la salud, los residentes de ancianatos y mujeres en estado deberían también recibir la vacuna. Cuando ocurra un brote de influenza, ciertos medicamentos como la amantadina, rimantadina, zanamivir, y oseltamivir tienen buenos resultados previniendo la aparición de la enfermedad viral, así como una complicación neumónica.
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