La hemorragia digestiva baja (HDB) es toda aquella pérdida de sangre de inicio reciente originada por una lesión del tubo digestivo cuya localización es distal al ligamento de Treitz , ref Este dato anatómico es lo que diferencia la HDB del otro tipo de hemorragia digestiva, la hemorragia digestiva alta (HDA), aquella cuyo origen se encontraría por encima de dicho ligamento. Así, la HDB incluye cualquier hemorragia originada en el intestino grueso, incluido el recto y el canal anal, pero además las originadas en yeyuno e íleon, secciones ambas que constituyen la mayor parte del intestino delgado Su forma de presentación clínica característica es la aparición de sangre o de restos sanguíneos por el ano en forma de hematoquecia o de rectorragia, aunque también lo puede hacer en forma de melena o de heces sanguinolentas. La cantidad de hemorragia puede ser desde mínima, sin repercusión hemodinámica, a una de mayor cuantía y gravedad. Se utilizan otros términos que son sinónimos de la HDB como son hemorragia gastronintestinal baja (es la traducción literal del término usado en el ámbito médico anglosajón), rectorragia, hemorragia colónica y diarrea hemorrágica.
La HDB no es una enfermedad si no un signo clínico por el que se manifiestan diferentes enfermedades. Las causas de la HDB se pueden agrupar en varias categorías: anatómica, como la diverticulosis; vascular, como la angiodisplasia, la isquemia o la inducida por la radioterapia; inflamatoria, como la enfermedad inflamatoria intestinal o la infección intestinal; neoplásica, como los pólipos o los tumores del colon; y iatrógena, como el tratamiento con fármacos anticoagulantes, . Generalmente, la HDB suele ser menos grave que la hemorragia digestiva alta. Pero aunque la mayor parte de los episodios de HDB son autolimitados y ceden espontáneamente, y muchas causas de la HDB son relativamente benignas o no implican un peligro serio para la salud, la presencia de una hemorragia de este tipo debe ser valorada por un médico y en algunos casos puede necesitar evaluación y tratamiento urgentes.
La HDB es menos frecuente que la hemorragia digestiva alta. Supone entre un 20 y un 30% de los episodios de hemorragia digestiva en general, con una incidencia anual en países occidentales de entre 20-27 casos por 100.000 habitantes, . Sin embargo, se considera que posiblemente su cifra esta subestimada ya que hay pacientes que no consultan al médico. La incidencia es mayor en varones que en mujeres. Y su frecuencia aumenta con la edad, sobre todo a partir de los 60 años, ya que la prevalencia de la diverticulosis y de las causas vasculares, causas estas habituales de HDB, son más frecuentes en ancianos. La mortalidad global de la HDB tampoco es desdeñable (alrededor de un 4% en uno de los estudios más amplios al respecto), sobre todo en el grupo de población de edad más avanzada o con comorbilidad, donde la mortalidad es aún mayor, .
Dada su incidencia y su forma de presentación es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias, . Los avances en el diagnóstico y el tratamiento, principalmente con el desarrollo de la colonoscopia, pero también con la angiografía y la radiología intervencionista, han disminuido la necesidad del tratamiento quirúrgico de esta enfermedad. El manejo más efectivo de la HDB con tratamientos menos invasivos ha permitido reducir no solo el tiempo de ingreso hospitalario de los pacientes y los costes sanitarios que se derivan, sino también, y mucho más importante, las complicaciones, la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes.
El conocimiento sobre la HDB, su diagnóstico y su tratamiento ha cambiado drásticamente en los últimos 50 años. En la primera mitad del siglo XX la HBD de cierta gravedad era, en muchos casos, de desenlace fatal. Se consideraba que los diferentes tipos de lesiones neoplásicas de colón – pólipos y tumores - eran la causa más común, pero a partir de la década de los 50 este papel se le otorgó a la diverticulosis colónica. El tratamiento en muchos de estos casos era la cirugía, en la que se practicaban resecciones más o menos amplias del segmento del colón que se creía afectado. Los resultados los pacientes sometidos a cirugía eran desalentadores con tasas inaceptables de morbilidad (83%) y de mortalidad (60%).
En 1954 se desarrolló el endoscopio flexible, realizándose la primera colonoscopia completa en 1965 en Japón. También de ese año son los primeros trabajos que describen la angiografía mesentérica selectiva como método diagnóstico para identificar el punto de sangrado exacto, lo que permitía dirigir mejor la cirugía hacia el segmento del colón en el que se había producido la hemorragia. La angiografía mesentérica permitió objetivar que muchas HDB eran ocasionadas por angiodisplasias y por divertículos, pasando a ser ambas causas las consideradas como predominantes. En 1971 se describió la embolización selectiva del vaso sangrante mediante arteriografía, convirtiéndose en una alternativa terapéutica menos invasiva que la cirugía. En 1974 se empezó a utilizar la vasopresina intravenosa como una opción terapéutica para ayudar a controlar la hemorragia y estabilizar al paciente antes de la cirugía. Pero la alta tasa de recurrencias de la hemorragia, superior al 70%, con este tratamiento lo hecho caer en desuso, sobre todo desde la disponibilidad de la radiología intervencionista y la embolización selectiva. Fue a partir de los años 80 cuando la endoscopia se utilizó también como medio de tratamiento con el uso de la esclerosis o de los métodos de cauterización para controlar la hemorragia en el mismo acto endoscópico en el que se realizaba el diagnóstico. Al mismo tiempo se desarrollaron las técnicas de medicina nuclear y de la gammagrafía como métodos para detectar hemorragias incluso cuando estas son de muy pequeña cuantía.
El intestino delgado se divide en duodeno, yeyuno e íleon. Su longitud es de unos 6 a 7 metros. El intestino grueso, dividido en ciego, colon ascendente, colon transverso, colón descendente, sigma, recto y conducto anal, tiene una longitud de unos 1,5 m. Si descontamos los 20 o 25 cm de longitud del duodeno, la porción de intestino delgado que hay hasta el ángulo de Treitz, las HDB, según la definición, pueden originarse en un nada despreciable trayecto intestinal de entre 7,2 y 8,2 m. de longitud.
Este extenso territorio esplácnico está ricamente irrigado. Se calcula que su flujo sanguíneo es de unos 850 l./min., lo que supone aproximadamente el 15 % del gasto cardíaco total de un individuo adulto. Este porcentaje aumenta considerablemente durante el periodo de la digestión de los alimentos cuando las necesidades sanguíneas del tubo digestivo se multiplican significativamente.
La anatomía vascular de este territorio determina la clínica de un paciente con HDB y puede influir en su tratamiento. Este suministro sanguíneo proviene, excepto raras variaciones anatómicas individuales, de la arteria mesentérica superior, la arteria mesentérica inferior y las arterias ilíacas internas. La arteria mesentérica superior es rama directa de la aorta abdominal, con su salida 1 cm por debajo del tronco celíaco. Irriga todo el intestino delgado, excepto la porción proximal del duodeno, y la mayor parte del colon, hasta los 2/3 derechos del colon transverso. Tiene cuatro ramas principales: la pancreáticoduodenal inferior, la ileocólica, la cólica derecha y la cólica media. Como regla general la arteria ileocólica suministra sangre al íleon terminal, ciego, apéndice vermicular y el segmento proximal del colon ascendente, mientras que el resto del ascendente y el ángulo hepático del colon reciben sangre de la arteria cólica derecha, y los 2/3 derechos del colon transverso de la arteria cólica media.,
El tercio restante del colón transverso, el descendente, el sigma, y el recto proximal dependen de la arteria mesentérica inferior. Esta arteria es también rama de la aorta pero tiene su salida en la porción infrarrenal de esta, aproximadamente 3 cm por encima de la bifurcación de las arterias ilíacas. La mesentérica inferior se ramifica en la arteria cólica izquierda, que irriga el tercio distal del colon transverso y su ángulo esplénico, las arterias sigmoideas, que irrigan el colon descendente y sigmoideo, y la arteria rectal superior, que irriga el recto más proximal. El resto del recto y el canal anal es irrigado por la ramas de la arteria pudenda interna y de las arterias rectales anteriores que son todas ellas ramas de la arteria ilíaca interna, y por la arteria hemorroidal media, que es rama de la arteria hipogástrica.,.
Hay un amplio sistema de arterias colaterales que unen el sistema de la mesentérica superior con el de la mesentérica inferior, como también sucede entre las arterias mesentérica inferior e ilíaca. Las arcadas entre ambas arterias mesentéricas se interconectan en la base y el borde del mesenterio, denominándose respectivamente arcada de Riolano y arteria marginal de Drummond. Las conexiones entre al arteria mesentérica inferior y la arteria ilíaca suceden a través de los vasos rectales medios e inferiores. Pero a pesar de todo este sistema de conexiones colaterales y de suplencias, el colon tiene varios puntos débiles en cuanto a irrigación arterial se refiere. Por un lado, la arteria marginal de Drummond está pobremente desarrollada en el 50% de la población. Y una o más de las 4 ramas principales de la arteria mesentérica superior pueden estar ausentes hasta en el 20% de la población. Todo ello explica que el colon derecho sea una de las zonas más expuestas a los efectos de la isquemia ya sea por obstrucción arterial o por bajo gasto cardíaco. Por otra lado, hasta en un 30% de la población el aporte vascular proporcionado por el arco de Riolano y la arteria marginal de Drummond es pobre o inexistente haciendo del ángulo esplénico del colon (punto de Griffith), que es suplido por ramas terminales de la arteria mesentérica superior, uno de estos puntos débiles. Otra zona vulnerable es la unión rectosigmoidea, suplida por ramas terminales de la mesentérica inferior y que se unen a la arteria rectal superior (punto de Sudek). Estas áreas de confluencia arterial, colon derecho, ángulo esplénico del colon y unión rectosigmoidea, son las más vulnerables a una situación de isquemia del territorio arterial mesentérico del intestino grueso.
El retorno venoso sigue una distribución similar a la del árbol arterial: por un lado las venas rectales desembocan en la vena mesentérica inferior, que a su vez recoge la sangre venosa del territorio izquierdo del colon y desemboca en la vena esplénica y esta en la vena porta; por el otro, el resto del colón derecho, íleon y yeyuno son drenados por ramas que desembocan en la vena mesentérica superior que a su vez lo hace en la vena porta que finalmente llega al hígado.,. Respecto a la inervación de esta parte del tubo digestivo corresponde al nervio vago y a los nervios esplácnicos a través de los ganglios celíacos y de los plexos existentes alrededor de la arteria mesentérica superior y del sistema simpático y parasimpático.
Estas características anatómicas y fisiológicas son las que determinan que una hemorragia en este territorio pueda suponer una pérdida significativa de volumen sanguíneo en poco tiempo y ser clínicamente relevante y grave. Y son relevantes a la hora del enfoque diagnóstico de las causas vasculares de la HDB así como de la localización angiográfica de las lesiones o de un eventual tratamiento quirúrgico.
La HDB es menos frecuente que la hemorragia digestiva alta. Supone entre un 20 y un 30% de los episodios de hemorragia digestiva en general, con una incidencia anual en países occidentales de entre 20-27 casos por 100.000 habitantes. Sin embargo, se considera que posiblemente su cifra esta subestimada ya que hay pacientes que no consultan al médico. La incidencia es mayor en varones que en mujeres (24,2 en varones vs. 17,2 en mujeres). Y su frecuencia aumenta con la edad (hasta 200 casos anuales por 100.000 en mayores de 80 años), ya que la prevalencia de la diverticulosis y de las causas vasculares son más frecuentes en ancianos. La incidencia tiende a un ligero incremento en los últimos años en relación con el envejecimiento de la población y el mayor uso de la aspirina, AINES y fármacos anticoagulantes. Un estudio realizado en España registró que las hospitalizaciones por HDB aumentaron más de un 50% en 10 años, pasando de 20 casos/100.000 habitantes en 1995 a 33/100.000 habitantes en 2005, mientras que en el mismo periodo la incidencia de HDA registro un descenso significativo.
Mortalidad. La mortalidad global de la HDB tampoco es desdeñable (alrededor de un 3,9% de mortalidad intrahospitalaria en el estudio transversal más amplio al respecto), sobre todo en el grupo de población de edad más avanzada o con comorbilidad, donde la mortalidad es aún mayor,,,. En el estudio mencionado, además de la edad, los mejores predictores de mortalidad intrahospitalaria (todos ellos con OR ajustada mayor de 2) fueron: edad mayor de 50 años (OR 3,67 entre 50 y 70 años, OR de 4,91 si mayor de 70 años) la HDB causada por isquemia (OR de 3,47), la comorbillidad (OR de 3), HDB durante el ingreso hospitalario por otro motivo (OR de 2,35), las alteraciones de la coagulación (OR de 2,34) y la hipovolemia (OR de 2.22).
Estudios de eficiencia y coste. Los costes sanitarios de la atención de la HDB que precisa atención hospitalaria no es despreciable. Un estudio canadiense estimó que el coste medio de un ingreso por HDB fue de 4.800 dólares canadienses, muy por encima del coste estimado para una HDA, que era de entre 2.500 y 3.000 dólares canadienses. No hay suficientes estudios específicamente diseñados para comparar los costes y la efectividad de los distintos métodos diagnósticos y terapéuticos posibles en el manejo de la HDB aguda. Hay uno basado en datos de gasto de 1990 en el que se estimó un ahorro de 10.065 dólares estadounidenses por paciente en los casos de HDB en los que en Urgencias se realizó colonoscopia respecto a los pacientes en los que se utilizaron otros métodos como la angiografía o la cirugía para el diagnóstico y el tratamiento.
Las causas de la HDB se pueden agrupar en varias categorías, como muestra la lista que hay a continuación. Algunas de las causas que se dan son muy poco frecuentes y solo se dan casos aislados. En la mayor parte de los pacientes, y con mucha distancia respecto al resto, el sangrado será debido a las hemorroides. Si embargo, su frecuencia debe estar subestimada ya que probablemente muchos pacientes no consultan dado que la mayoría de las veces el sangrado es leve y de poca cuantía. Por ello, en la mayoría de los estudios sobre HDB la patología hemorroidal no se contempla o se dan cifras francamente menores que de otras causas.
En la mayoría de las series sobre HDB, la diverticulosis es la causa más frecuente de HDB oscilando entre el 15% y el 55% de ellas. La siguiente causa en frecuencia ya es más variable, según los estudios que se consulten, siendo la angiodisplasia – entre 3% y el 37% -, los pólipos y tumores del intestino grueso y recto – del 8% al 36% - y la colitis (isquémica o inflamatoria) – entre el 6% y el 22% - . Diverticulosis, colitis isquémica y angiodisplasias son las causas predominantes en pacientes mayores de 65 años. Por el contrario, por debajo de los 50 años la patología anorectal benigna y, especialmente, la patología hemorroidal, es la más frecuente, sobre todo si la HDB se manifiesta como sangrado rectal. La tabla 1 recoge los porcentajes de los principales grupos de causas que aparecen en las series recogidas por varios estudios de HDB.
#Incluye hemorroides, fisura anal y úlcera rectal idiopática.
$Incluye hemorragia postpolipectomía, fístula aortocolónica, traumatismo por impactación fecal y hemorragia de una anastomosis intestinal.
Causas de hemorragia digestiva bajaː
Generalmente se considera que el origen de la mayoría de las HDB se encuentra probablemente en el intestino grueso. Pero, por definición, la HDB incluye también aquellas hemorragias cuyo origen está en el intestino delgado distales al ángulo de Treitz, es decir, en yeyuno e íleon. En muchos estudios realizados sobre las causas de la HDB las patologías originadas en intestino delgado se mezclan con la de intestino grueso, o no se contemplan, o se desprecian. La frecuencia con la que se localizan hemorragias en el intestino delgado depende del método diagnóstico empleado. Si la colonoscopia es el método primario, la incidencia reportada de hemorragias originadas en yeyuno e íleon es de entre un 0,7% y el 9%. Cuando en pacientes seleccionados tras la colonoscopia se realiza una angiografía o una arteriografía, el porcenteje de pacientes con hemorragias localizadas en intestino delgado es de más del 30%. Sin embargo, las patologías del intestino grueso y anorectales siguen siendo la mayor parte de las causas de HDB. Además, las características clínicas, el manejo diagnóstico y el tratamiento así como el pronóstico de las hemorragias de intestino delgado son diferentes a las originadas en intestino grueso. Uno de estos aspectos, sobre todo desde la implantación de las técnicas de endoscopio flexible, es que yeyuno e íleon quedan fuera del alcance endoscópico convencional, ya sea por esofagogastroscopia o por colonoscopia, y necesita de otras herramientas diagnósticas – enteroscopia, cápsula endoscópica, angiografía, y otras -. Por todo ello, parece apropiado diferenciar en las HDB entre aquellas originadas en intestino delgado de las originadas en el grueso, lo que ayuda a delimitar las características clínicas de cada una de ellas.
Causas más frecuentes de HDB:
La diverticulosis del colon es una enfermedad frecuente en los países desarrollados. Está relacionada con la edad, detectándose en el 10% de las personas entre 30 y 50 años incrementándose significativamente a partir de entonces. Aproximadamente entre el 40 y el 50% de los mayores de 70 años tienen divertículos en el colon evidenciados en alguna prueba diagnóstica (generalmente enemas opacos o colonoscopias), sean estos sintomáticos o no. Por otra parte, son muy infrecuentes en Áfríca y Asia, salvo en las zonas más desarrolladas. Su aparición se ha relacionado tradicionalmente con la dieta pobre en residuos o en fibra y en la tendencia al estreñimiento que dicha dieta ocasiona. De ahí que se entienda que sea más frecuente en países desarrollados donde la dieta es más probre en fibra que en zonas menos desarrolladas.
Anatomopatológicamente un divertículo intestinal es una evaginación de la pared intestinal en forma de saco que se produce en puntos donde dicha pared presenta debilidad de su estructura. Carecen de capa muscular pero poseen vasos sanguíneos que envuelven la cúpula del divertículo. No suelen tratarse de lesiones únicas y lo habitual es que sean más o menos numerosos. La mayor parte de los divertículos (el 75% de ellos) aparecen en el colón izquierdo y el sigma, y cuando hay divertículos en el lado derecho del colon generalmente también los habrá en el lado izquierdo.
La mayor parte de las veces, los divertículos del colon pasan desapercibidos. Las dos complicaciones agudas más frecuentes son la diverticulitis aguda y la HDB, aunque rara vez coexisten ambas entidades. La diverticulitis aguda no suele producir hemorragia de cantidad relevante, aunque puede haber diarreas sanguinolentas o pequeñas cantidades de sangre mezcladas con las heces, y su cuadro clínico fundamental es el dolor abdominal agudo, la diarrea y la fiebre. Tener diverticulitis aguda no aumenta la posibilidad de tener una HDB por dieverticulos. A diferencia de la diverticulitis aguda, que habitualmente afecta al colón izquierdo y el sigma, la hemorragia por divertículos suele originarse en el colón derecho en más del 50% de los casos. El hecho de que los divertículos sean anatómicamente menos frecuentes en el lado derecho del colon y que, sin embargo, sean los que con mayor frecuencia sangran, refleja precisamente una mayor propensión a la hemorragia de los divertículos allí localizados.
La hemorragia diverticular es arterial. Se produce por la rotura de los vasos rectos de la submucosa del cuello y de la cúpula del divertículo. El mecanismo por el que esto llega a producirse no está bien definido pero podría deberse a cambios de la estructura de los vasos sanguíneos. Los vasos murales de un divertículo están separados de la luz intestinal tan solo por la capa mucosa. El roce continuado del contenido fecal intestinal, así como la contracción y relajación de la capa muscular adyacente a la boca del divertículo producen en los vasos rectos arteriales del mismo un engrosamiento excéntrico de la cara íntimal a la vez que un adelgazamiento de la capa media que a la larga determina una zona de debilidad del vaso predispuesta a la rotura y la hemorragia. Aunque tradicionalmente se entendía que estas causas mecánicas era predominantes en la patogenía de la lesión las observaciones más recientes sugieren que mecanismo inflamatorios y la ulceración de la mucosa por otros mecanismos es más frecuente de lo que se creía. Por qué sangran más los divertículos del colon derecho que los del izquierdo no está bien determinado pero podría deberse a que, la pared del colon derecho es más delgada que la del izquierdo, y por tanto más vulnerable a la lesión. Otra hipótesis es que los divertículos de lado derecho del colon suelen ser de mayor tamaño y de cuello más ancho que los del colon izquierdo por lo que el área expuesta de mucosa vascularizada sería mayor.
Los divertículos del colon son la causa más frecuente de HDB. También lo es de las que son de grado moderada y severo. Aunque entre el 3% y el 20% de los pacientes con diverticulosis sangran alguna vez en forma de hemorragias menores, un tercio de ellos lo hacen como una hemorragia de cantidad significativa casos estos últimos que casi siempre serán debidos a divertículos del colon derecho. Aproximadamente la mitad de los pacientes han tenido algún episodio hemorrágico previo. Entre el 75% y el 80% de los casos suelen ser hemorragias autolimitadas, pero un 5% pueden ser hemorragias graves. La recidiva en los días siguientes al episodio es frecuente (entre un 38% y un 76% según las fuentes), generalmente en forma emisiones de sangre más oscura que la inicial y de menor cantidad, hasta que cesa gradual y espontáneamente. En seguimientos más prolongados se ha objetivado que la recurrencia al año es del 9%, a los 2 años del 10%, a los 3 años del 19%, y a los 4 años del 25%.
La hemorragia por divertículos suele ser sin dolor abdominal y si lo hay este es leve, de carácter cólico y generalmente en relación con la deposición hemorrágica. Algunos presentan discreta distensión abdominal. Tampoco suele haber fiebre, y su presencia nos obligaría a descartar una diverticulitis u otras causas. En pacientes ancianos y con comorbilidad las tasas de morbilidad y de mortalidad en su conjunto son del 10% al 20%.
En un caso dado de HDB, la diverticulosis se considera presuntivamente el origen del sangrado entre un 35% y un 57% de las veces cuando el método primario de evaluación es la colonoscopia. Sin embargo, si se intenta verificar el origen de la hemorragia con otros métodos, solo en un 10% de ellos se descartan otras causas y la diverticulosis se da como diagnóstico confirmado.
La colitis isquémica es una enfermedad propia de la vejez y poco frecuente antes de los 60 años. Es la forma de isquemia más frecuente del territorio intestinal (entre un 60 y un 70% de todas las isquemias). Se estima que la colitis isquémica supone 1 de cada 2.000 ingresos hospitalarios y aproximadamente el 1% de todas las colonoscopias realizadas en un hospital de referencia, con una incidencia en la población general entre 4,5 y 44 casos por 10.000 habitantes/año, con un riesgo de padecerla mayor en las mujeres y en personas mayores de 65 años. En nuestro medio la incidencia encontrada es de 16-20 casos por 10.000 habitantes/año.
La isquemia se debe a una reducción del flujo sanguíneo arterial en una zona de colon. En la mayoría de los casos la causa precipitante de la isquemia no llega a conocerse. Ancianos con comorbilidad cardiovascular, como la insuficiencia cardiaca o la arritmia, son más susceptibles. Hay formas oclusivas y no oclusivas. En el primer caso, se debe a la obstrucción de una o varias de las arterias principales que vascularizan el colon, ya se por trombosis (tanto arterial como venosa), embolia o traumatismo, o por oclusión de pequeños vasos por vasculitis o por hipercoagulabilidad. Otro caso característico es el secundario a la cirugía aórtica, en la cual la colitis aparece tras la ligadura de la arteria mesentérica inferior en pacientes con pobre circulación colateral que pueda suplirla. Las formas no oclusivas surgen por situaciones de bajo gasto secundario a shock (sea cual sea su causa, hemorrágico, séptico, cardiogénico), insuficiencia cardíaca, sepsis o deshidratación. En general, el flujo sanguíneo del colon es inferior al de cualquier otro territorio intestinal, lo cual hace que en pacientes mayores de 65 años, diabéticos, hipertensos o en diálisis el colon sea más vulnerable a la colitis isquémica. También el efecto vasconstrictor de algunos fármacos y sustancias puede precipitar una isquémica del territorio arterial del colon, fármacos como los betabloqueantes, calcioantgonistas, vasopresina, digital, sumatriptán, entre otros, y de sustancias de abuso como la cocaína o las anfetaminas, ambas potentes vasconstrictores. Los efectos de esta reducción del flujo arterial son más prominentes en las área del colon con aporte arterial más precario como son todo el colon derecho, el ángulo esplénico del colon y la unión rectosigmoidea (ver Anatomía más arriba); el territorio rectal es el menos afectado. En una serie de 250 casos, el colon izquierdo fue el más comúnmente afectado. Por zonas el 12% de los casos fueron en colon ascendente, el 17% en el colon transverso y el ángulo esplénico, el 11% en la flexura esplénica, el 40% del colon descendente y el sigma, y el 6% en el recto.
La isquemia del colon causa edema de la mucosa y engrosamientos parcheados de la pared, que provocan la friabilidad y desprendimiento de la mucosa y su consiguiente sangrado. Dependiendo de la severidad de la isquemia y del territorio afectado se describen tres tipos de colitis isquémica, según la clásica descripción de Marston: gangrena isquémica, la más grave, cuando la longitud de colon afectada por el territorio arterial isquémico es mayor que el riego supletorio sustitutivo que pueden aportar los vasos marginales, intramurales y colaterales, en cuyo caso se producirá una necrosis de toda el área afectada, la perforación y la peritonitis, lo que conduce a abdómenes agudos de extrema gravedad que pueden comprometer la vida del paciente y precisan hemicolectomías urgentes; estenosis isquémicas, cuando el aporte arterial es suficiente para que no se produzca necrosis tisular pero es insuficiente para cubrir todas las necesidades metabólicas de los tejidos del colon, sobre todo la mucosa, lo provoca un cuadros patológicos variados que van desde alteraciones de la capa muscular, la fibrosis y la estenosis del segmento afectado; y colitis isquémica transitoria, cuando el segmento de colon afectado es pequeño o las arterias colaterales consiguen aportar lo que no aportan los vasos principales afectados por la isquemia, que salvo complicaciones infecciosas, la isquemia transitoria se sigue de la recuperación de la mucosa y del paciente sin lesiones permanentes.
Aunque las deposiciones hemorrágicas, ya como hematoquecias, ya como diarrea más o menos sanguinolenta, son un signo clínico presente en la mayor parte de las colitis isquémicas (el 85% de los casos de colitis isquémica cursan con deposiciones hemorrágicas, y cuando hay hemorragia la colitis es del colon izquierdo en el 84% de los casos) la hemorragia no suele ser muy abundante ni hemodinámicamente comprometedora y rara vez, por ejemplo necesitaran transfusiones. La gravedad de las colitis isquémicas viene condicionada por otros factores y no tanto por la cantidad de sangre pérdida.
Las angiodisplasias intestinales son malformaciones arteriovenosas adquiridas que suelen aparecer a partir de la sexta década de la vida. Es la anomalía vascular más frecuente del tubo digestivo. Aunque pueden encontrarse en cualquier lugar del mismo son mucho más frecuentes en el colon proximal, localizadas, generalmente, en el ciego y el colon ascendente. Su formación está en relación con las reiteradas e intermitentes contracciones de baja intensidad de la pared del colon que obstruyen el drenaje venoso. Con el paso del tiempo los capilares de la mucosa y submucosa se dilatan y se hacen incompetentes formándose estas malformaciones arteriovenosas. Anatomopatológicamente sus paredes se componen de células endoteliales a las que les faltan fibras musculares lisas. Se las ha relacionado con numerosas enfermedades como la estenosis aórtica (aunque no hay datos concluyentes sobre dicha relación), la enfermedad de von Willebrand, la insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática y otras. Su incidencia aumenta con la edad ya que con esta progresa la degeneración de las paredes vasculares. Su prevalencia en personas sanas y asintomáticas es baja (0,8%) y no deben ser tratadas a no ser que sean sintomáticas.
Se diagnostican por endoscopia (sensibilidad mayor del 80% para colonoscopias completas) y pasa desapercibidas en los enemas baritados así como en las autopsias ya que al no estar llenas de sangre no se visualizan. La hemorragia por angiodisplasia es venocapilar por lo que generalmente es menos cuantiosa que la HDB por divertículos. Suelen presentarse como episodios sin dolor abdominal en forma de hematoquecia, en ocasiones como melena, pero lo más frecuente es que sus sangrados sean ocultos, manifestándose en los estudios de sangre oculta en heces como unas de las causas de anemia ferropénica. También, como los divertículos, suelen ser hemorragias autolimitadas. Su tratamiento endoscópico suele ser exitoso. Sin embargo, el 80 % de las hemorragias por angiodisplasias que se autolimitan y no son tratadas recidivan, lo que sucede con más frecuencia que en el caso de hemorragia por divertículos. El riesgo de recurrencia se ha relacionado con tener historia temprana de hemorragia significativa por este motivo, estar excesivamente anticoagulado y tener múltiples lesiones angiodisplásicas (más de 10 lesiones). Las lesiones mayores de 5 mm. también tienen mayor riesgo de sangrado. Aunque su tratamiento mediante coagulación con láser de argón tiende a disminuir la recurrencia de las hemorragias, los estudios todavía no han conseguido demostrarlo con diferencias estadísticamente significativas respecto a grupos controles.
La enfermedad inflamatoria intestinal, un espectro de enfermedades que incluye sus dos formas más típicas, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, son enfermedades inflamatorias crónicas que afectan a diferentes zonas del intestino. Su causa todavía se desconoce pero todos sus tipos tienen en común una respuesta inflamatoria desordenada, que puede incluir fenómenos autoinmunitarios, que lesiona los tejidos intestinales. La hematoquecia o diarrea hemorrágica es muy frecuente como manifestación clínica de estas enfermedades. La hemorragia es más frecuente en la colitis ulcerosa. La mayor parte de las veces no es una hemorragia pura sino que se produce en el contexto de una diarrea más o menos sanguinolenta. Aproximadamente el 50% de los pacientes con colitis ulcerosa presentan una HDB leve o moderada y solo en el 4 % esta será grave. En los pacientes con enfermedad de Crohn solo el 2 % de ellos tendrán una HDB grave. En el Crohn, la frecuencia de HDB es mayor cuando hay afectación del colon que cuando solo está afectado el intestino delgado. La colonoscopia es el mejor método diagnóstico. Aunque no es determinante en el momento de la hemorragia aguda diferenciar si se trata de un Crohn o una colitis ulcerosa, ya que su manejo inicial es similar, si que lo es hacerlo de la colitis isquémica o de la colitis infecciosa, porque en ambos casos el tratamiento es diferente y determinante. En ancianos puede ser difícil diferenciar la colitis inflamatoria de la isquémica ya que los hallazgos endoscópicos visuales son muy similares e inespecíficos.
El cáncer colorrectal es una de las causas de cáncer más frecuente en todo el mundo . En España, según el último informe de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) de 2016 (que da los datos de incidencia del año 2012), es la primera causa de cáncer (con el 14,9 % de todo los casos nuevos de cáncer diagnosticados en 2012, la tercera entre varones, la segunda entre las mujeres) por delante del de próstata (12,9 %), pulmón (12,4 %) y mama (11,7 %). Las HDB por neoplasias de intestino grueso pueden deberse tanto a lesiones polipoides como a carcinomas. Sus lesiones pueden sangrar por ulceración o erosión y es una de las causas de sangre oculta en heces, y en otras ocasiones de una HDB franca. En pacientes de más de 50 años el cáncer colorectal es la causa de al menos el 10% de las HDB. Por norma general son sangrados leves y de escasa cuantía. La incidencia de una HDB moderada o grave en esta patología varia entre el 5% y el 20% según las diferentes series. Cualquier hemorragia rectal, sobre todo a partir de los 40 años, debe ponernos en alerta sobre la necesidad de descartar la presencia de una lesión neoplásica del colon.
Las diversas patologías anorrectales (como hemorroides, fisuras y fístulas anales, etc.) son motivo frecuente de HDB. En particular las hemorroides. Sorprende ver que muchos estudios sobre HDB no incluyen esta causa como origen de la hemorragia. En algunas series hasta un 76 % de los pacientes con HDB tienen hemorroides, aunque estas no sean la causa de la hemorragia. Según que estudio se consulte las hemorroides son la causa de la hemorragia entre el 2 % y el 28 % de las veces. En la mayor parte de los casos son HDB leves en pacientes de menos de 50 años.
Las hemorroides son paquetes venosos de la submucosa del ano que están dilatados. Se localizan en dos plexos separados por la línea pectínea o dentada del canal analː las hemorroides externas, situadas por debajo de dicha línea, y las internas, situadas por encima. Generalmente son asintomáticas pero en ocasiones pueden sangrar, trombosarse o generar síntomas menores como prurito y dolor. Cuando sangran, en la mayoría de los casos se tratan de hemorragias de muy poca entidad, muchas veces repetidas, intermitentes. La hemorragia suele ser indolora y su forma típica es en forma de sangre roja brillante que mancha las heces al final de la defecación o como gotas de sangre en el inodoro o manchando el papel higiénico al limpiarse. Las hemorragias derivadas de las hemorroides internas son las que producen hematoquecias más significativas, vasos que depende arterialmente de las arterias hemorroidales superior y media.
La radioterapia aplicada a neoplasias abdominales y pélvicas puede producir cambios inflamatorios en la mucosa intestinal, quizá por una especie de arteritis obliterante de los vasos mucosos, que derivan en inflamación, ulceraciones o lesiones telangiectásicas de la mucosa que pueden sangrar. Produce proctitis y colitis, generalmente no más allá del sigma. También se la denomina proctitis o colitis actínica. Entre un 1 y un 5% de los casos ingresados de HDB se deben a una proto-colitis por radiación. Esta complicación puede aparecer al poco tiempo de haber recibido el tratamiento o hacerlo tiempo después, con un promedio de 9 a 15 meses. Factores de riesgo para padecer una colitis rádica son la arterioesclerosis y el tratamiento concomitante con quimioterapia.
Los tratamientos e intervenciones médicas pueden ser causa de HDB. Principalmente se deben a efectos secundarios farmacológicos y a complicaciones de tratamientos invasivos o quirúrgicos.
La hemorragia inducida por fármacos fundamentalmente se debe a AINES y a anticoagulantes. La hemorragia inducida por AINES o aspirina es la más frecuente. Como ya es conocido que sucede en el tracto digestivo alto, sobre todo en estómago y duodeno, estos medicamentos también son causa de HDB. Es más frecuente en ancianos y puede deberse tanto a dosis elevadas de estos fármacos como a dosis bajas. La dosis empleada, por ejemplo, en la prevención de patología cardiovascular también puede desarrollar hemorragias del colon. Estudios epidemiológicos estiman que la incidencia de HDB asociada a AINES es de 7 por 100.000 habitantes y la prevalencia de uso de AINES en pacientes con HDB es del 86%. Un estudio encuentra que en el 11% de los casos de HDB con complicaciones el paciente estaba tratado con AINES. Los AINES se han relacionado especialmente con las hemorragias por divertículos: la toma de AINES eleva el riesgo de HDB por divertículos, encontrándose en algunas series que el 92% de los pacientes que sufrían una HDB por divertículos estaban tomando algún tipo de AINES, que los que tenían las hemorragias más graves era más probable que estuviesen tomándolos y que los pacientes que volvían a tomar AINES después del alta tenían más probabilidad de volver a sangrar. El mecanismo implicado en la HDB todavía es desconocido y podría estar relacionado con lesiones de la mucosa del colon, la inhibición plaquetaria, además de cierta predisposición individual.
Otros fármacos implicados en algunas HDB son los anticoagulantes. Unas veces como circunstancia facilitadora de que una lesión potencialmente hemorrágica sangre. Otras por sobredosicificación o aumento del INR a pesar de realizar el tratamiento correcto. En los pacientes anticoagulados, la suma de la toma de AINES o aspirina puede aumentar aún más el efecto causal de estos fármacos en la HDB.
Los tratamientos inmunosupresores también pueden ocasionar hemorragias del colon y suelen cursar con trombocitopenia.
La polipectomía endoscópica es una causa de HDB iatrógena. Está entre el 2 y el 8% de las causas de HDB unas 8,7 hemorragias por cada 1000 colonoscopias. Puede producirse en el mismo momento de la polipectomía pero también horas o semanas después del procedimiento, teniendo su pico de incidencia entre los 5 y 10 días después de la exéresis por caída de la escara donde se produjo la escisión. En el mes siguiente a la endoscopia se produce en el 0,1% a 3% de los pacientes. Generalmente el sangrado es arterial por lo que la hemorragia puede ser significativa
Las fístulas aortoentéricas o aortocólicas, una complicación infrecuente de la cirugía de prótesis de aorta, puede ocasionar HDB de 4 a 10 semanas después de dicha cirugía y hasta 10 o 20 años después. Se trata de hemorragias exsanguinantes, masivas y en muchas ocasiones mortales. También se has descrito fístulas aortoentéricas o aortocolónicas de causa primaria, todavía menos frecuentes, generalmente asociadas a una lesión aneurismática y también suelen ser de desenlace fatal.
En todo paciente con deposiciones hemorrágicas debemos sospechar que su origen sea en el tracto digestivo alto, es decir, que estemos en realidad ante un caso de hemorragia digestiva alta (HDA). Esto es así incluso cuando la deposición no sea la típica de las HDA, ya que una HDA con tránsito rápido nos mostrara deposiciones hematoquécicas granates e incluso rojas, lo que suele suceder en los casos de HDA masivas o graves. Ante todo paciente con hematoquecia abundante o que esté inestable o en shock hipovolémico, lo primero que hay que pensar y que hay que descartar es que pueda tratarse de una HDA. En los diversos estudios de HDB entre un 11% y un 15% de los casos el origen es una HDA.
El síntoma principal es la deposición hemorrágica. La hemorragia puede condicionar un grado mayor o menor de hipovolemia, que es lo prioritario a detectar. El resto de los síntomas y signos presentes dependerán de la causa de la HDB y puede haber dolor abdominal, fiebre y diferentes formas de afectación del estado general o sistémico. Además influirán la edad del paciente y las patologías previas y concomitantes que tenga el paciente. Todo ello deberá ser investigado y detallado en la anamnesis y exploración física inicial del paciente.
Por lo tanto, la historia y la exploración física nos deben ayudar a:
Datos relevantes a obtener:
A. Historia previa del paciente:
B. Tratamientos y medicaciones que el paciente tome o reciba en la actualidad, especialmente si toma:
C. Anamnesis del episodio actual:
Las características de la deposición la determinaremos mediante la realización de un tacto rectal o administrando un enema de limpieza para observar el aspecto de la deposición. La presentación clínica de la HDB depende del lugar del tubo digestivo donde se origina y de su causa. Respeto al aspecto y color de la deposición hemorragia estos dependerán del lugar del tubo digestivo en el que se ha ocasionado el sangrado de manera que cuanto más oscura es la hemorragia su origen será más proximal y cuanto más clara es aquella este será más distal. Pero la coloración de la deposición depende también del tiempo que el contenido hemático ha estado en el interior del tubo digestivo y de cuanta hemoglobina se ha degradado, de manera que a más tiempo en el interior del intestino o un tránsito más largo o lento su color será más oscuro, ref. , . En muchos casos, el aspecto y coloración de la deposición por sí mismo no será concluyente para determinar donde está el origen de la hemorragia o si esta es alta o baja.
Se utilizan varios términos para definir según sus características de color y consistencia el tipo de hemorragia que se exterioriza por el ano: hematoquecia, rectorragia, melena y sangre oculta en heces.
Hematoquecia es toda emisión de sangre roja o granate por el ano independientemente del origen. Esta puede ir sola o acompañada de heces. Su color suele ser rojo oscuro, granate o vinoso. Generalmente este aspecto lo dan las hemorragias producidas en yeyuno, íleon y colon. Pero en ocasiones una hemorragia digestiva alta cuyo tránsito intestinal sea muy rápido puede no dar tiempo suficiente a la degradación de la hemoglobina y aparecer como hematoquecia. Esto suele suceder para hemorragias agudas de más de un litro de sangre perdido en menos de una hora. Por este motivo el aspecto de la deposición por sí mismo no descarta el origen de la hemorragia y en muchos casos, sobre todo en los clínicamente más graves o en los pacientes más inestables o cuyo origen sea incierto, se está obligado a descartar antes el origen alto de la hemorragia antes de optar por un origen bajo de la misma (ver más adelante).
Rectorragia es la hemorragia cuyo origen es el recto. Como este origen da hemorragias de sangre roja y nunca melenas, por extensión este término es con el que actualmente se denominan todas las HDB que no son de aspecto melénico. La definición que la Asociación Española de Gastroenterología (AEG) da para este término es el de emisión de sangre roja por el ano de forma aislada o junto con las heces.
Melena es el término que se emplea para referirnos a la eliminación de restos hemáticos por el ano cuando estos son de color negro intenso. Una melena tiene aspecto de alquitrán, con deposiciones brillantes, pegajosas, de consistencia pastosa y con un olor fétido característico. La melena nos orienta a que la causa del sangrado esta por encima del ángulo de Treitz, es decir, que se trata de una hemorragia digestiva alta. Aproximadamente se necesitan 60 ml. de sangre para dar una deposición melénica. Para que la sangre eliminada por el ano tenga este aspecto es necesario que la hemorragia haya sido lo suficientemente lenta como para que permanezca en el tubo digestivo durante al menos 8 horas y suceda la oxidación y degradación de la hemoglobina en hematina. Por este motivo, una HDB originada en el yeyuno o el íleon, e incluso en el ciego o el colon ascendente, puede tener este aspecto. Pero la objetivación de una melena nos tiene que hacer pensar primero en causas esofágicas, gástricas o duodenales.
Sangre oculta en heces. Considerada por algunos autores como un tipo de HDB, se trata de pérdidas de sangre en tubo digestivo de curso crónico y en cantidades muy pequeñas y asintomáticas por lo que pasan desapercibidas para el paciente. Si dicha perdida persiste suficientemente en el tiempo puede dar anemia ferropénica. Su importancia radica en que es una de las formas en las que se manifiestan las neoplasias colorectales en sus estadios iniciales. Esta sangre es detectable en las heces con un sencillo análisis de las mismas utilizando la enzima hemoglobina peroxidasa, lo que convierte este test en un método útil para el cribado y detección precoz de este tipo de neoplasias. Hay otras patologías y circunstancias que pueden dar sangre oculta en heces, entre ellas la propia hemorragia digestiva que puede dar positivo el test de la peroxidasa hasta tres semanas después del episodio, .
En la HDB la hematoquecia de color rojo o rojo vinoso es la forma de presentación más frecuente (más del 55% de los casos) seguida por hematoquecias de color granatoso (16%), mientras que la melena es bastante menos frecuente (un 11% de los casos).
Uno de los primeros pasos a dar en la exploración física es determinar la gravedad clínica del paciente. En los pacientes con HDB la gravedad viene determinada fundamentalmente por la situación hemodinámica en la que se encuentra. Es prioritario detectar si el paciente está o no en situación de shock hipovolémico y, si es así, de que gravedad. El grado de shock se obtiene con datos clínicos y de la exploración y no precisa de pruebas complementarias. La Tabla 2 ofrece la clasificación ya clásica del grado de shock hipovolémico del Colegio Americano de Cirujanos y que siguen en general todas las guías de reanimación de pacientes críticos.
Tabla 2. Clasificación del shock hipovolémico sobre la base de la presentación clínica inicial del paciente.
<15%
15-30%
30-40%
>40%
*Para un paciente adulto de 70 kg.
Otra propuesta para valorar la gravedad de la hemorragia se muestra en la Tabla 3.
Tabla 3. Valoración de la gravedad de la HDB (adaptado de Nantes et al., 2008).
(% pérdida hemática)
sistólica*
cardiaca#
oliguría
*En pacientes habitualmente normotensos.
#En pacientes que no estén tratados previamente con medicación cronotrópica negativa.
Ante la presencia de una situación de shock hipovolémico uno de los objetivos clínicos es descartar que el origen de la hemorragia no es alto, es decir, que estemos en realidad ante un caso de hemorragia digestiva alta (HDA). Esto es así incluso cuando la deposición no sea la típica de las HDA, ya que una HDA con tránsito rápido nos mostrara deposiciones hematoquécicas granates e incluso rojas, lo que suele suceder en los casos de HDA masivas o graves. Ante todo paciente con hematoquecia abundante o que esté inestable o en shock hipovolémico, lo primero que hay que pensar es que pueda tratarse de una HDA. En estos casos son útiles dos datos: demostrar la presencia de contenido sanguíneo en el tubo digestivo alto, y los niveles de urea en sangre elevados. Lo primero se consigue con la colocación de una sonda nasogástrica para realizar aspirado y lavado gástricos. La ausencia de sangre o restos hemáticos y la presencia de bilis descarta origen gástrico y duodenal de un sangrado activo. Respecto a los niveles de urea estos están elevados por la absorción del grupo Hemo de la hemoglobina en el intestino delgado que al metabolizarse al final da como uno de sus metabolitos finales urea. Si la sospecha de HDA es muy alta el paciente debe ir directamente a una endoscopia alta lo antes posible o al menos cuando el estado clínico del paciente este estabilizado. Si la sospecha de HDA es moderada, realizaremos el lavado gástrico
Otro dato clínico relevante es la presencia de dolor abdominal agudo. En estos casos hay que valorar además si hay signos de irritación peritoneal o que puedan indicar que hay una perforación intestinal. Esto último también es importante valorar en los pacientes que estén clínicamente graves o en shock, dado que la perforación intestinal suele asociarse a un paciente grave e inestable.
La exploración anorectal es obligada para descartar el origen a este nivel. Para ello puede ser útil realizar una anoscopia.
La HDB puede presentarse como un cuadro agudo o crónico. La HDB aguda se ha definido arbitrariamente como aquella de menos de 3 días de evolución, que cursa casi siempre en forma de hematoquecia y puede provocar inestabilidad hemodinámica, anemia o precisar de trasfusión de sangre. En la HDB crónica, la eliminación de sangre por ano sigue un curso de varios días de evolución y suele limitarse a pequeñas e intermitentes pérdidas de sangre, que pueden ser advertidas por el paciente, como heces sanguinolentas o melénicas o como rectorragias, o pasar desapercibidas si son muy pequeñas o microscópicas, en forma de sangre oculta en heces.
Las manifestaciones clínicas de la HDB dependen principalmente de la cantidad de volumen sanguíneo perdido y de la presencia de comorbilidad. Hemorragias de menos de 500 ml. rara vez darán signos sistémicos suficientes salvo en pacientes ancianos, cardiópatas o con anemia previa en los que pérdidas menores pueden dar inestabilidad hemodinámica. Hemorragias de gran volumen o de débito muy rápido pruducen signos de shock hipovolémico con una disminución del retorno venoso al corazón, disminución del gasto cardiaco y aumento de la resistencia vascular periférica por vasoconstricción simpática refleja.
La causa de la HDB también determina la clínica. A continuación, se detalla la historía y presentación clínica tipo de las etiologías más frecuentes e importantes de la HDB (según Zuccaro, 1998; Zuckerman y Prakash, 1998; Manning-Dimmit et al., 2005)
Uno de los objetivos en el manejo de la HDB es identificar el origen de la hemorragia. En la actualidad se dispone de varias posibilidades diagnósticas. Entre ellas, destacan la colonoscopia, la arteriografía, la gammagrafía con hematíes marcados y la tomografía computarizada. A pesar del progreso en los métodos diagnósticos de la HDB, en el 10% al 20% de los pacientes no se encontrará la causa y un 5%-10% de los pacientes pueden presentar episodios recurrentes de HDB grave sin lograr encontrar el lugar del sangrado en ninguno de ellos.
Los estudios básicos iniciales a considerar en un paciente con HDB son los siguientes:
Hay tres métodos instrumentales no quirúrgicos para el diagnóstico de la HDB: colonoscopia, gammagrafía, tomografía computerizada y angiografía.
Es el método diagnóstico inicial más indicado para la mayor parte de los pacientes. Consigue el diagnóstico entre el 75 y el 100% de los casos (con un 91% de media). Y además ofrece la posibilidad de hacer tratamiento de la lesión. La potencia diagnóstica de la colonoscopia es mayor que la del resto de métodos diagnósticos radiológicos, ya que estos requieren que haya sangrado activo en el momento del examen.
En los pacientes muy inestables hemodinámicamente o con hemorragias masivas activas, ambos estados en los que no es posible administrar ni esperar a administrar la preparación purgante para la colonoscopia, deben optarse por otras opciones dado que en ellos el rendimiento de la colonoscopia baja considerablemente. La mayor parte de las guías sobre HDB y los estudios realizados sobre pacientes con HDB graves o masivas indican que la endoscopia más urgente en estos casos es la endoscopia alta para descartar que el origen de la hematoquecia no es una HDA.
La preparación del colon antes de la colonoscopia es necesaria ya que permite obtener el mejor rendimiento de la misma, además de que reduce el riesgo de perforación del colon durante el procedimiento. Se utilizan soluciones de polietilenglicol que se administran oralmente, o bien a través de la sonda nasogástrica en aquellos pacientes que no toleren la vía oral o en los que haya riesgo de broncoaspiración. A las 2 horas de terminar la preparación, se puede realizar la colonoscopia. Si se acumula sangre de nuevo en el colon, esta puede ayudar a localizar el lugar de la lesión.
Para determinar la certeza de haber encontrado la localización o lesión de la hemorragia se aplican una serie de criterios diagnósticos endoscópicos, que están basados en los utilizados en la endoscopia de la HDA. Estos criterios vienen descritos en la tabla 4.
Como un alto porcentaje de hemorragias bajas ceden espontáneamente, hay muchos diagnósticos endoscópicos dudosos cuando no se identifica una lesión hemorrágica activa o un coágulo adherido evidentes. Es frecuente, por ejemplo, que se vean varios divérticulos y además una angiodisplasia, o unas hemorroides internas congestivas, sin signos de sangrado ni coágulo adherido en ninguna de estas lesiones. En ocasiones, será la presencia de sangre en un nivel u otro del colon junto con las lesiones potencialmente sangrantes lo que nos determine la impresión diagnóstica.
Todavía no existe un modelo suficientemente eficaz para determinar en que pacientes la endoscopia será más rentable y en cuales no. Además, como ya hemos dicho, en un cierto número de pacientes el origen de la hemorragia no será el colon si no el intestino delgado, y en estos pacientes son necesarios otros procedimientos diagnósticos.
La tomografía computarizada por emisión de fotones simples (habitualmente denominada SPECT, acrónimo del inglés single-photon emisión computed tomography) o la gammagrafía como métodos diagnósticos en la HDB continúa siendo controvertido.
La gammagrafía para la HDB es un método diagnóstico muy sensible (un 86%) ya que puede detectar hemorragias con un débito tan bajo como 0,1 ml/min, a diferencia de la angiografía que precisa débitos por encima de 1 – 1,5 ml/min. Pero su especificidad, en torno al 50%, es muy baja, sobre todo si se compara con la colonoscopia o la angiografía, debido fundamentalmente a su limitada resolución. Estos datos son los que han llevado a los investigadores a recomendar que la gammagrafía se utilice como método de cribado para seleccionar a los pacientes sangrantes que irán a angiografía mesentérica.83 Algunas guías recomiendan la gammagrafía como método efectivo para determinar el origen del sangrado en pacientes hemorragia de muy corta evolución.84
El SPECT generalmente se realiza antes que la angiografía ya que también es capaz de detectar sangrados de débito menor que la angiografía, además de que potencialmente puede evitar el procedimiento más invasivo de la angiografía. Y así un SPECT negativo para encontrar el origen de la hemorragia hará que el beneficio de realizar una angiografía sea menor.85 Solo los pacientes inestables con hemorragias activas o masivas no se benefician del SPECT y deben ir directamente a la angiografía si la colonoscopia o la cirugía no son la mejor opción.86
Debido a la baja especificidad de la prueba para localizar la hemorragia, no se recomiendan como métodos únicos para guiar una cirugía de la HDB.
El uso de la angiografía para la HDB está bien establecido. Es un método que detecta sangrados mayores de 0,5 ml/min. Son dos las situaciones fundamentales en las está indicada la angiografía en la HDB: aquellas hemorragias activas que impiden la realización de la colonoscopia y aquellas en las que la colonoscopia no identifica el lugar del sangrado.
El readiólogo intervencionista primero canula la arteria mesentérica superior, ya que la mayoría de las hemorragias hemodinámicamente singinifcativas se originan en el colon derecho. La extravasación de contraste indica que el estudio es positivo. Si es negativo, se canula la artgeria mesentérica inferior, seguida por la arteria celiaca. En ocasiones hay variaciones vasculares anatómicas de la dirculación del colon o del intestino delgado. Otras veces se objetiva que el origen del sangrado corresponde a una HDA. Los divertículos, las angiodisplasias y las varices intestinales pueden visualizarse con la angiografía. Si en el momento de realizar la angiografía el sangrado se ha detenido, el estudio casi con toda probabilidad será negativo. Según los estudios, el porcentaje de pacientes con HDB con angiografías positivas fluctúa del 27% al 86%, con una media del 45%. La sensibilidad de la prueba es muy baja, entre el 30 y el 47%
Una vez que el punto del sangrado se ha objetivado, la angiografía ofrece la posibilidad de tratamiento de la lesión, como la administración de vasopresina o la embolización selectiva.
Es un método diagnóstico con una tasa de complicaciones nada despreciable, que ronda el 9%, entre ellas algunas graves como la trombosis mesentérica, la embolización iatrogena o el frcaso renal inducido por contraste.
Hay otras técnicas diagnósticas que se pueden usar en un caso de HDB, pero su indicación es menos clara y no no ofrecen los resultados que ofrecen los anteriores.
Enema opaco: es un método que solo está indicado en estudios de pacientes con HDB en los que las evaluaciones previas no determinan el lugar de la lesión. Nuca debe utilizarse en la fase aguda dado que la administración del bario invalida la posterior realización de colonoscopia o de angiografía.
Radiografía con contraste:
El 10% de los paciente con clínica de HDB tendrán su origen por encima del ángulo de Treitz. Es por ello que en muchos casos la endoscopia alta sea necesaria incluso como primera prueba a realizar.
El diagnóstico diferencial fundamental es descartar la HDA. Para otros diagnósticos, ver apartado de Etiología.
El manejo de un paciente con HDB tiene tres aspectosː
Es fundamental evaluar la entidad de la hemorragia en un paciente determinado y su gravedad para elegir el nivel asistencial más apropiado para cada caso. Al mismo tiempo que se hace dicha evaluación debe estabilizarse la situación clínica del paciente con resucitación con fluidoterapia y reposición de hemoderivados si lo precisara. Los avances diagnósticos y terapéuticos, sobre todo gracias a la colonoscopia y la angiografía, y la posibilidad de localizar y tratar una HDB con éxito han mejorado el pronóstico y reducido las complicaciones, la necesidad de cirugía y el coste sanitario de este tipo de pacientes. La secuencia de uso de los métodos diagnósticos y terapéuticos va a depender de la situación clínica del paciente, la cuantía de la hemorragia, los recursos locales del lugar en el que es atendido y la experiencia del personal sanitario en los diferentes procedimientos quirúrgicos y en los no quirúrgicos.
En cada paciente con una HDB es fundamental evaluar la entidad de la hemorragia y su gravedad para elegir el nivel asistencial más apropiado para cada casoː alta y seguimiento ambulatorio, ingreso hospitalario para estudio y tratamiento, estabilización y evaluación diagnóstica inicial en un servicio de urgencias, unidad especializada para pacientes sangrantes, o ingreso en una unidad de cuidados intensivos. En muchos pacientes el lugar más apropiado para el manejo inicial será un servicio de urgencias hospitalario. Al mismo tiempo que se hace dicha evaluación en aquellos pacientes con HDB de cierta entidad deberá estabilizarse la situación clínica del paciente con un abanico básico de medidas que incluye la resucitación con fluidoterapia, la reposición de hemoderivados y el manejo de las coagulopatías y de tratamientos anticoagulantes.
El tratamiento específico de la HDB depende de cual es su origen y causa. La mayor parte de los pacientes podrán ser tratados con éxito mediante tratamientos aportados durante la colonoscopia o la angiografía. Solo muy pocos casos necesitarán cirugía inmediata. En todos los casos hay que considerar que estemos ante una HDA, en cuyo caso el primer paso a dar es realizar una esofagogastroduedenoscopia, con o sin sondaje y lavado nasogástrico previo, de forma inmediata o una vez que la situación clínica del paciente lo permita. Los pacientes con HDB estables o aquellos inestables que hayan sido estabilizados tras el tratamiento resucitador inicial, la colonoscopia es la maniobra de elección. La otra alternativa terapéutica es la angiografía mesentérica para la detección del punto hemorrágico y hemostasia superselectiva del mismo, allí donde este procedimiento esté disponible, pero solo estaría indicada en hemorragias masivas en las que se ha descartado la HDA, con inestabilidad hemodinámica que no responde al tratamiento inicial y nos impide preparar al paciente para una colonoscopia óptima, o en aquellos que realizada la colonoscopia está no haya podido resolver el problema y el paciente continúe sangrando. Como última opción quedaría la cirugía. Actualmente solo tiene una indicación precisa en HDB por divertículos persistente o refractaria. Está debería realizarse habiendo intentado localizar preoperatoriamente, en la medida de lo posible, que parte del colon sangra mediante alguno de los métodos diagnósticos antes referidos, para reducir la morbilidad y mortalidad del acto quirúrgico. Aunque no hay ensayos clínicos aleatorios con muestras suficientemente representativas que estudien la ventaja de una estrategia de tratamiento respecto a otra, las recomendaciones dadas se basan en la amplia experiencia clínica y los estudios existentes.
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